29-手部肌腱解剖

手屈肌腱的外科分区
手屈肌腱的外科分区
深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨 近中份至深腱抵止点。该区只有指深屈 肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝 合断端。若为抵止点1cm以内的断裂， 可将腱端前移，即切除远断端，将近断 端重新附丽在止点。
腱鞘区（Ⅱ区） 又称为“无人区”，从腱鞘 开始至中节指骨中份指浅屈肌的附丽处。此段 深浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后易发 生粘连，处理效果较差。过去认为此区内肌腱 损伤应留待二期采用肌腱移植修复，由于显微 外科及肌腱吻合技术的进展，在“无人区”早 期做肌腱吻合的成功率已很高。目前一般认为， 如系指浅屈肌腱单独断裂可不吻合，以免粘连； 深浅肌腱同时断裂，过去主张仅吻合深肌腱， 同时切除浅腱及吻合口附近的腱鞘，但要保留 滑车。现在的观点，应根据具体伤情决定修复 方法，如为锐器切割伤，应争取同时修复浅深 屈肌腱及腱鞘，如为较复杂的损伤，同时腱鞘 有缺损者，一般只修复深肌腱，切除浅肌腱， 不修复腱鞘。
屈指肌腱的解剖
屈指肌腱的滑动结构
腱周组织 （水平） 滑膜鞘 （成角牵拉） 纤维鞘管或肌腱支持带（成角牵拉）
腱周组织
腱周组织是一种疏松网状组织，连接肌 腱与其周围的骨膜或筋膜等比较固定的 组织。其纤维较长而有弹性，便于肌腱 能在周围较固定的组织上来回滑动。
滑膜鞘
脏层 壁层
脏层
A4滑车
滑车的作用
1、提供改变肌腱滑动力方向的支点： 有利于肌腱沿不同方向滑动使手指屈曲。
2、充当发挥肌腱滑动功效的杠杆 有利于保证肌腱在有限的空间一定的拉 力下发挥最大功效。
手指屈曲时滑车承受压力，但不 发生变形以及与肌腱发生撞击
1.跨越指间关节前方的滑车（A1、A3 Nhomakorabea 较窄，位于关节之间的滑车（A2、A4） 较宽。
型、缺如型
纤维鞘管或肌腱支持带
纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着 在指骨上，鞘管的厚薄不一，关节部的 管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜行 交叉，呈“十字韧带”。
近、中节指骨的管壁较厚韧，呈横形纤 维，称“环状支持带”
指浅屈肌腱
指浅屈肌带：自掌指关节平面起，向两 侧延续到未分开的扁平腱干，至近节指 骨近、中1/3交界处，扁平腱开始劈成两 半为止，此段称指浅屈肌带。
手部肌腱解剖
手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较 多，常合并指神经伤或骨折等，也可有 闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节 失去活动功能。
指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节 不能屈曲；
指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关 节均不能屈曲。由于手内肌仍完整，掌 指关节屈曲不受影响。
伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能 伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全 断裂，关节虽仍能活动，但作抗阻力试 验时无力、疼痛。
屈指肌腱的组成
屈指肌胞的组成肌腔是由密集的被包捆成束的 平行胶原纤维所组成。每根纤维又由更细的胶 原纤维组成，其间含少量成纤维细胞。肌健的 胶原由I型胶原构成，这种胶原又由甘氨酸(占 33%)、脯氨酸(占15%)和经脯氨酸(占15%)以 三重螺旋的方式绕制而成。胶原纤维直径为 10~20nm，无分支，长数厘米，电镜下表现为 64nm胶原原纤维周期，呈典型的波浪状。在 胶原束间，成纤维细胞排条状顺肌腔长轴排列， 而胶原纤维也有秩序地平行排列，使肌胜能够 承受高度单向张负荷。
短纽
指浅屈肌腱短纽： 起自近侧之间关节掌板的膜部，向前抵
止于短腱的腱交叉。 指深屈肌腱短纽： 起自中节指骨的远侧2/3，抵止于指深屈
肌腱背面和远侧指间关节掌板。
长纽
指浅屈肌腱长纽： 从近节指骨的一侧或双侧起始，向远侧
走行，在浅、深交界处进入浅腱。 分为：桡侧型、尺侧型、桡尺侧型 指深屈肌腱长纽： 多直接或间接来自指浅屈肌腱短纽 分为：远侧型、中间型、近侧型、混合
杨锦波认为：
手指其他滑车完整时，A2滑车部分切开 甚至完全切开对手指功能无显著影响。 提出，在早期修复时可以考虑主动部分 切开A2滑车，以防止坚韧的A2滑车卡压 修复的肌腱。
腱纽
系指屈肌腱内的滑膜皱襞，可分为短纽 和长纽
在手指处的腱系膜形成键钮，短键钮于 屈指深、浅肌腱的抵止部。长键钮于屈 指深肌腱一个，浅肌腱有两个。
桡侧、尺侧分裂带：分裂后螺旋形包绕 指深屈肌腱两侧并转至其深面，到近侧 指间关节平面再行分叉止。
交叉带与未交叉带：
两侧的分裂带于近侧指间关节平面各分 为交叉带与未交叉带两个纤维束。
两侧的交叉带在近侧指间关节平面形成 腱交叉，腱交叉的近、远侧点分别为近 侧腱交叉点和远侧腱交叉点。
终腱：一侧的交叉带与对侧的未交叉带 结合形成终腱。
滑车系统
近侧滑车：覆盖掌指关节、近节指骨的 近3/5，长约3CM
中滑车：在近侧指间关节区另有一短的 厚区，包括环形和斜形的纤维。
远侧滑车：位于中节指骨中央，由环形 纤维组成，长6-7MM。
指纤维鞘的滑车系统
4个环形滑车、3个交叉滑车 掌腱膜滑车（位于掌骨头）、5个环形滑
车、3个交叉滑车 以上研究结果均包括上述近、中、远滑
包裹肌腱者为脏层，又称腱外膜。脏层 又分出纤维进入肌腱，将肌腱分成束， 形成间隔称腱内膜。
壁层 被覆于纤维鞘管内壁者为壁层。
滑膜鞘的两层沿其纵轴相连，形成半透 明薄膜，为腱系膜。内含有营养肌腱的 血管和淋巴管。
指纤维鞘
是由指关节掌板和坚韧的纤维共同围成 的骨-纤维性隧道，鞘管的纤维于不同部 位增厚，形成具有生物力学特性的滑车 系统。
车。
Lesker 6滑车理论
Lesker研究证实环形滑车有6个，即PA、 A1、A2、A3、A4、A5。
A2:位于近节指骨近端2/3水平，长度为 1.5—2.2cm，其远侧半口径较近侧较小， 手指最为坚韧、长度最长的滑车。
A4：位于中节指骨中份，长度约1.0cm。 当屈肌腱有多滑车损伤时，注意保留A2、
滑车呈节段性分布 较薄而狭窄的十字滑车均位于关节附近，
有利于有限空间内的肌腱屈曲。
A2、A1、PA滑车
普遍认为上述三个滑车对屈肌腱的作用 最大
Manske、Lesker认为，单个A2、A1、PA 滑车切除后对手指影响不大，此三个滑 车一并损伤时才引起较为明显的功能丧 失。
A2：1.0%、 A1：1.6%、 PA：0.8% 三者同时损伤：12.6%