痛风教案
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第二军医大学
风湿病学教案
第 1 次课授课时间: . 教案完成时间:
基本内容
痛风 GOUT
病史:张先生,男性,43岁,公司主管,
2010年10月与朋友聚餐晚宴饮酒后,次日
凌晨睡眠中突发右足趾红、肿、热、痛,
难以忍受,来我院急诊就诊。
查体:右足第1跖趾关节肿胀、压痛、局部
皮温高活动受限。
问题:张先生患哪种病下一步该做何种检
验检查如何治疗预后如何
提纲
背景与流行病学
痛风与高尿酸血症的定义
临床表现
辅助检查
痛风诊断
治疗方案及原则
进一步需要探讨的问题
背景
发病率各地不一
常常出现误诊
治疗不规范
饮食治疗的误区
何时给予降尿酸治疗存在争议
降尿酸治疗的目标与疗程存在争议
发病机制尚未完全清楚
痛风的定义
痛风的发病机制
痛风-异质性的(heterogenous)疾病
高尿酸血症的定义
高尿酸血症(Hyperuricimia,HUA):是指
370C时血清中尿酸含量
男性超过416μmol/L dl);
女性超过357μmol/Ldl)。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超
过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造
成痛风组织学改变。
流行病学
亚洲地区发病率逐年升高,30岁以上的成
年人高尿酸血症的患病率为男件%,女
性%,有%的男性和3%的女性高尿酸血症
患者发展为痛风(台湾1991~1992)
痛风发病率逐年上升由%(1998年上海)~ %
(2004年南京)
5-磷酸核糖+ATP
血尿酸水平升高的原因
排出减少
合成增加
混合
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础
◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果
◆痛风发生率与血尿酸水平显着正相关
高尿酸血症≠痛风
◆ 5%—%高尿酸血症发展为痛
◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高
1/3急性发作时血尿酸不高
◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
◆高尿酸血症—生化类型
痛风—临床疾病
◆无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期
慢性痛风石病变期
痛风性关节炎发病机制
尿酸盐微结晶可趋化白细胞,吞噬后释放
炎性因子(如IL-1等)和水解酶→导致细
胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关
节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。
反复发作逐渐影响多个关节
大关节受累时可有关节积液
最终造成关节畸形
痛风性肾病:
慢性高尿酸血症肾病:早期蛋白尿和
镜下血尿,逐渐出现,夜尿增多,尿
比重下降。最终由氮质血症发展为尿
毒症。
急性高尿酸肾病:短期内出现血尿酸
浓度迅速增高,尿中有结晶、血尿、
白细胞尿,最终出现少尿、无尿,急
性肾功衰竭死亡。
尿酸性肾结石:20%~25%并发尿酸
性尿路结石,患者可有肾绞痛、血尿
及尿路感染症状。
痛风发作间歇期:仅表现为血尿酸浓度增
高,无明显临床症状。此期如能有效控制
血尿酸浓度,可减少和预防急性痛风发
作。
痛风石形成:最常见关节内及其附近,如
软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是
耳轮,也常见拇跖、指腕、膝肘等处。
其他特点
非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显
增高老年女性甚至出现多关节炎。
高尿酸血症患者,若未治疗5年后12%可出
现痛风石,20年后出现痛风石的比例为
55%。
骨关节炎患者,存在Heberden’s结节部位
出现痛风石的时间明显缩短,该结果提示
对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关
注短期内出现痛风关节炎的风险。
痛风临床表现
X线检查
改善生活方式
积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险
因素
避免应用使血尿酸升高的药物
应用降低血尿酸的药物
高尿酸血症的治疗建议:饮食控制
饮食控制:
低嘌呤饮食(特别要避免动物内
脏、海鲜!)
多吃新蔬菜,水果(豆类适量)
避免酒精饮料(特别要避免饮用啤
酒!)
多饮水:每日饮水量升以上,保证每日尿量
达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。
坚持运动,控制体重
积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风
防治建议强调,积极控制与HUA相关的心血
管危险因素如高血脂症、高血压、高血
糖、肥胖和吸烟,应作为HUA治疗的重要组
成部分
避免应用使血尿酸升高的药物
如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、
尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。
对于需服用利尿剂且合并HUA的患者,避免
应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮
水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高
血压合并HUA患者,首选噻嗪类利尿剂以外
的降压药物。
增加尿酸排泄的药物