(完整版)儿肠套叠的诊断与治疗

儿肠套叠的诊断与治疗

首都儿科研究所马继东

一、概述

肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以内，4～10个月为发病高峰年龄，以后随年龄增长发病率逐渐降低。肥胖男婴更为多见。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管内，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。

二、肠套叠常见分型

（幻灯3）上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套叠，以回肠末端为套入点、复杂型，此图显示为复套以及多发型肠套叠。

三、临床表现

肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。

（一）腹痛

腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。

（二）呕吐

在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃内容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展,可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。

（三）血便

也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。

（四）腹部肿块

大多数患儿可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块大小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。

发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。此时，患儿可能出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。

四、影像学检查

（一）放射科检查

包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗阻征象。（幻灯8）左图为肠套叠早期腹立位X线平片，表现为腹不胀，腹部肠管充气较少，未明显扩张肠管，与阶梯状叶平面。

空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻、造影剂与套叠肠管交接部形成“杯型”及软组织包块影。右图显示为空气灌肠，空气经肛门注入结肠后，套叠远端结肠充气扩张，右中腹可见软组织包块影，以及气体与软组织包块影形成的“杯形’影像。

（二）超声检查

超声检查对于肠套叠诊断具有重要意义，推荐作为首选的影像学检查方法。（幻灯9）对套叠肠管横切面扫查如左图，可呈现“同心圆”也称为“环靶征”，纵切面扫查如右图，可呈现“假肾征”、“套筒征”等。有部分医院经超声检查确诊后，在超声监视下通过水灌肠使肠套叠复位。

五、诊断要点

好发于2岁以内的健康婴幼儿，以4～10个月最为多见。突然发病，阵发性、规律性哭闹，间歇期如正常儿。呕吐胃内食物及肠内容物。发病6～12小时可出现果酱样便或血便。常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块，最多见于右上腹，伴有压痛。右下腹触诊空虚感。

肛门指诊有血或果酱样便，空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻，“杯型”及软组织包块影。超声检查：“同心圆”、“环靶征”、“假肾征”、“套筒征”等。本症应与细菌性痢疾、美克尔憩室出血、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、直肠脱垂、肠息肉及蛔虫性肠梗阻等疾病鉴别。

六、空气灌肠

（一）适应证

全身情况较好，生命体征基本正常，腹胀不明显，无腹膜刺激征，发病一般在24小时以内，最长不宜超过48小时，了解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高复位成功率。

（二）禁忌证

发病超过48小时或全身情况不良，有精神萎靡、面色苍白、脱水、体温升高、脉搏细数等表现，甚至出现中毒性休克。腹胀明显、腹壁发红或伴有腹部压痛与肌紧张等腹膜刺激征，肿块过大已达结肠脾曲以下，估计难以复位者，小肠套叠，多次复发的肠套叠，应考虑手术探查，以寻找诱发肠套叠的原发病灶，并进行相应处置。

（三）复位方法

将双腔气囊管插入肛门，气囊注气10～20ml，以防止灌肠时漏气。注气管端接空气灌肠机，首先在透视下观察腹部肠管充气状态及膈下有无游离气体，大多数肠套叠患儿腹部肠管为少气状态，初始注气压力为8.0～10.6kPa。随套叠远端肠管充气，即可见到肠套叠的软组织包块影及“杯型”。继续注气可见软组织包块影及杯型逐渐向近端结肠退缩。往往退至回盲部时再次出现停留。如患儿情况允许可进一步提高注气压力至13～16kPa。此时，应仔细观察局部影像的变化，当看到结肠气体突然进入小肠，随之原本少气的中腹部肠管迅速充气，同时肠套叠软组织包块影消失，便可确认肠套叠已复位。当复位困难时，如患儿情况允许可在肠管放气后适当按摩腹部，推挤包块帮助复位，有时，间歇注气与放气可提高复位率。

肠套叠空气灌肠复位（幻灯15），左上图显示经肛门注气后右上腹可见肠套叠形成的软组织包块影及杯形，右上图显示继续注气后软组织包块影逐渐退缩至右中腹，左下图显示软组织包块影逐渐退缩至回盲部并停留，右下图显示经加压注气后位于中腹部的小肠充气，原位于回盲部的软组织包块影消失，证实空气灌肠复位。

（四）空气灌肠复位后处置

透视下确认肠套叠复位后，应立即停止注气，拔除气囊管。此时常有大量气体和暗红色血便自肛门排出，患儿显得异常安静、平稳。对于复位征象不明确的患儿，可在注入肠腔内气体排出以后，再次体检，确定腹部包块是否消失。此时，应注意与肠套叠复位后局部水肿肠管鉴别。