知情同意书或告知书书写要求(试行)

患者如住院期间外出，应签署告知书
可由本科室两名主治及以上医师（其中一位
详见同意书内说明
为副高级以上医师）签字并记录在的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输注白 中。
蛋白、丙球无需签署。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
死亡患者应有尸体解剖告知书，如近亲属拒绝尸解及拒签同意书，应如实将告知情况和 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由
特殊检查、特殊治疗知情 同意书
手术知情同意书 麻醉知情同意书
书写要求
是否需打印和患者签名
医保患者使用自费药品/高值医疗耗材/自费诊疗项目时，必须签署
需打印后交患者签名
适用于下列情况：1、患者因自身情况自愿委托代理人行使知情权；2、因实施保护性医
疗措施不宜向具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书；3、法律法规
手术知情同意书，同时还需患者家属共同签
患者如拒绝或放弃诊疗，应签署告知书
字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应
患者转运时，如存在一定风险，应签署告知书
当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定
患者如自动出院或转院，应签署告知书
代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
术
麻醉前，麻醉医师须向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见
附件 3：
护理同意书/告知书书写要求
同意书/告知书名称
书写要求
是否需打印和患者签名
入院须知 患者住院费别确认书
任何入院患者必须签署 任何入院患者必须签署。如患者为医保病人，须拍摄或复印患者身份证和医保卡留底备查，如未 领身份证的小孩可用父母证件代替。如患者为自费病人，须拍摄或复印患者身份证留底备查。身 份证和社保卡只要求拍摄有照片页，无照片页无需拍摄。如病人未能及时提供身份证，可用驾驶 证、户口本等证件替代。自费或医保病人，均需在费别确认书上应注明“人卡相符”字样，并由 护士签名和注明日期。
附件 2：
医疗同意书/告知书书写要求
同意书/告知书名称 使用自费药品/医疗耗材/ 诊疗项目知情同意书
患者授权委托书
病危（重）通知书 病情变化告知书 拒绝或放弃诊疗风险告知 书 患者转送风险告知书 自动出院或转院告知书 住院患者外出风险告知书 术中冰冻知情同意书 输血/血液制品治疗知情 同意书 尸体解剖告知书
近亲属意见记录在病历上。
患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患
实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师须向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况， 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 并由患者签署是否同意检查、治疗。特殊检查、特殊治疗包括：（1）有一定危险性、可 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署
规定的其他情况。 患者病情危、重时，须由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名 患者病情发生明显变化，出现严重的与诊疗有关的并发症、诊疗方案有重大修改时，须
需打印后签名。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，必须由患者本人签署知情同意书，对于
由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名
必须打印后患方签字
需打印后患者（或家属）签 字并按手印
住院患儿防跌倒/坠 床告知书
儿科专用。根据病情动态，及时评估（超过 1 分，至少每周评 1 次）
住院患者跌倒/坠床 风险评估表
Braden 压疮评估表
根据病情动态，及时评估（超过 1 分，至少每周评 1 次）
根据病情动态，及时评估。评估标准：压疮高危患者入院 2 小时内进行初次评估；当评估值 达危险临界值时（18 分），根据不同的危险程度决定评估频率，高度危险/已经发生压疮患 者至少每 72 小时评估 1 次；轻、中度风险患者入院后第 1 个月内每周评估 1 次，1 个月后每 月评估 1 次；若患者病情发生变化（包括接受手术）时随时评估。
如评分正常，无需打印，如 评分异常，需打印并交患者 签名
经外周置入的中心静 脉导管（PICC）术知 情同意书 病人保护性约束知 情同意书
实施操作前填写完整并签名 实施保护性约束前填写完整并签名
实施操作前，需打印并交患 者签名
实施保护性约束前，需打印 并交患者签名
能产生不良后果的检查和治疗。（2）由于患者体制特殊或病情危险，可能对患者产生不 同意书。
良后果和危险的检查和治疗。（3）临床实验性检查和治疗。（4）收费可能对患者造成较
患者为文盲，不能自行书写意见的，由其
大经济负担的检查和治疗。
法定代理人或其近亲属签字，并指导患者在
手术前，经治医师须向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者及家属签署是否同意手 签名处按手印。