冠心病合并房颤抗凝抗栓策略

冠心病合并房颤抗凝方案选择
稳定性冠心病合并房颤； 急性冠脉综合征（ACS）合并房颤； PCI围手术期合并房颤。
稳定性冠心病合并房颤抗凝方案选择
药物保守治疗者：既往V+S栓塞未降低、 出血显著增加
稳定性冠心病合并房颤抗凝方案选择
拟择期行PCI者：
ACS合并房颤抗凝方案选择
药物保守治疗：
房颤的血栓栓塞风险评估（非瓣膜病） CHA2DS2-VASc
出血风险评估 HAS-BLED
2012年ESC、2014年AHA/ACC
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
出血风险评估HAS-BLED
0-2分为出血低风险患者，≥3 分时提示患者出血风险增高。
前言
冠心病是最常见的心血管疾病。抗血小板 药物是基础治疗，能显著减少冠心病患者 的心血管事件。
随着越来越多的冠心病患者接受支架介入 治疗，绝大部分患者接受药物涂层支架治 疗，需要长期双重抗血小板治疗。
前言
冠心病是房颤的常见病因之一，临床上约1/3的房颤 合并冠心病；
ACS合并房颤增加死亡率：GISSI-3研究和GUSTO研 究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20% 、34%，新发房颤预后更差。
群（凝血酶凝血时间TCT、aPTT）；利伐沙班、阿哌 沙班（凝血酶原时间PT、抗Xa因子活性测定）
小结
对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗栓治疗 时应充分平衡血栓和出血的风险、给与个体化治疗；
遵循指南、规范治疗是平衡患者血栓和出血的关键； 对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标 新型抗凝药物安全性更好、依从性更佳，可能成为冠
心病合并房颤患者抗栓治疗理想药物。
冠心病合并心房颤动的抗凝 抗栓治疗策略
前言
心房颤动是最常见的心律失常之一，发病 率占总人口的1%-2%，预计2050年，全球的 房颤患者总数将增加2.5倍。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
前言
中国房颤大规模流行病学研究 房颤患病率为0.77% 男性0.9%，女性0.7% 随年龄增加，＞80岁者7.5%。
血栓栓塞是房颤致死、致残的主要原因，脑卒中是最常见的 表现类型。除孤立性房颤或有禁忌症外，所有房颤患者均应 进行抗栓治疗预防血栓栓塞。
三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终生 2.0-3.0
ACS合并房颤抗凝方案选择
服用华法林的NSTEMI拟行PCI者：
围手术期首选华法林持续抗凝方案； 首选桡动脉途径； 首选BMS尽量避免DES； 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程； 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月； 后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）。
冠心病+房颤+卒中，高危患者PCI术后的抗栓治疗
新型抗凝药物（NOAC）
华法林治疗窗窄，其代谢易受到食物、药物、酒精等 影响，即使同一患者不同时间INR波动较大。应用初 始每周监测INR，稳定后每月监测一次（患者依从性很差）
。
新型口服抗凝剂主要包括两大类：直接凝血酶（凝血 因子IIa）抑制剂（如：达比加群）和高选择性口服 Xa因子抑制剂（如：利伐沙班、阿哌沙班）。
RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表 明NOAC预防卒中作用不劣于或优于华法林，且更安全 、方便、耐受性好，严重出血（主要是颅内出血）风 险更低。
新型抗凝药物（NOAC）
新型OAC临床经验有限，必须严格指南推荐适应症， 并密切随访观察，定期评估肾功能
目前没有证据表明哪一种新型OAC更好 VKA与新型OAC之间转换需要符合药物代谢动力学特点 鉴于新型OAC半衰期短，患者用药依从性特别重要 目前尚无特异性方法监测新型OAC抗凝效果：达比加
ACS合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌 梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良；
冠心病合并心房纤颤
冠心病抗凝抗栓+房颤抗凝抗栓----血风险增加
如何平衡冠心病合并房颤患者出血和 血栓风险，取得最大获益的同时，将 出血风险降至最低是制定冠心病合并
房颤抗凝治疗方案的关键。
出血 血栓
风险评估
ACS合并房颤抗凝方案选择
服用华法林的STEMI拟行PCI者：
术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷； 首选桡动脉途径； 术中普通肝素减量（APTT 250-300S）； 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs； 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。
冠心病+房颤+卒中，高危患者PCI术后的抗栓治疗