工伤认定申请书的范本
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工伤认定申请书的范本
申请人：___________ 日期：___________
工伤认定申请书的范本
申请人：xx
被申请人：xx.
法定代表人：xx
委托代理人：xx
请求事项：
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由：
xx县土地征用整理储备中心于xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xx县劳动和社会保障局
申请人：xx