椎体融合术后邻近节段退变

一个脊柱运动单元由 2 个相邻的椎体、椎间盘，2 个后方关节突、关 节囊和韧带构成，这样的结构确保了脊柱在运动与稳定中的平衡。而椎间 盘作为两椎体间的衬垫，缓冲了震荡，将受力合理分布、传递至下个节段。
而开头所述各手术均需切除椎间盘、椎板、关节突等结构的 其中之一及以上，因此 ASD 的发生与之摆脱不了干系，大致 总结如下：


韩国学者研究发现，L 3/4 关节突退变、峡部裂滑脱， L4/5 融合类型，共同构成 L 4/5 融合后 ASD 的主要危险因素。 另有临床研究显示，术前已发生退变的椎间盘在融合术后容易 出现 ASD。

4. 上述手术中用到的内植物造成的融合部位局部生化反应也与 ASD 的发 生有密切关联。

椎体融合术后邻近节段退变
姚 宏 明
引言

脊柱融合术，作为广泛用于各类脊柱退行性疾病的治疗方法，迄今已历 近 100 年。 1911 年，Albee 与 Hibbs 首次采用脊柱融合术治疗脊柱结核，引出了 椎体融合的理念。同年，Hibbs 首次报道了腰椎后侧融合术，奠定了腰 椎融合的雏形，随后逐渐演变出 ALIF、PLF、PLIF、TLIF、XLIF、OLIF、 DLIF 等。 颈椎融合方面，在 20 世纪 60 年代，由 Robinson 和 Smith 报道的颈 前路椎间盘切除术打开了颈椎融合的大门，经过多次演变，最终成为以 颈前路减压融合术（ACDF）、后路椎板切除减压、单/双开门、椎板成 型术为代表的手术。近些年来，随着上颈椎融合技术的发展，难度及风 险颇大的颈椎后路寰枢椎固定融合术也逐渐推广普及。
Van Akkerve eken’s(相邻椎体后缘垂线间距) Ullman’s线（ S1终极垂线、经过 静态X线 骶骨岬）
MRI
CT
大于1.5mm：1分 小于1.5mm：0分 腰5位于其后：0分 腰5位于其前：1分 曲线中断 Hadley S曲线（经横突下缘和关节 （关节突半脱位）：1分 突侧缘的S形曲线） 曲线完整：0分 Ⅰ型：2分 2. 如果确实需要融合，可 Modic变 Ⅱ型：1分 用微观不稳定评分表格， Ⅲ型：0分 在术前预测待融合节段的 Ⅰ级：0分 Ⅱ级：1分 邻近节段退变度。 Pfirman分级 Ⅲ级：2分 Ⅳ级：3分 Ⅴ级：0分 有：1分 小关节突积液 无：0分 有：1分 多裂肌脂肪退变 无：0分 Ⅰ级：0分 Fujiwara分级：关节突退变4分级 Ⅱ级：1分 0～3 分为稳定 法 Ⅲ级：2分 4～8 分为功能障碍 Ⅳ级：3分 关节突旋转稳定性：中线与关节突 边缘线间成角 大于5度：1分 小于5度：0分
因此，融合术后 ASD 的发生并不是单一生物力学因素改变所导致，而是 多因素共同作用导致的结局。
ASD 防治建议

1. 严格内固定融合的指征。依据瑞典学者 Försth 等通过 RCT 证明：腰 椎管狭窄（无论是否有滑脱），减压 融合与单纯减压在术后 2 年和 5 年 的疗效相当（I 级证据）。日本学者平均长达 13.9 年的随访研究表明， 椎间盘突出融合术的长期疗效等同于单纯椎间盘切除术。
总结

脊柱融合术，尤其内固定融合术所致 ASD，逐渐受到广大脊柱外科 医师关注，尽管尚没有完美的方案解决这一难题，但选用合理的术式、 恰当的风险评估将有所帮助。
案例一

32 岁女性，4 年前行 C5/6 ACDF（左图）； 4 年后 C4/5 节段椎 间盘突出，进而再次 手术（右图）王域沣 手绘提供
案例二

53 岁女性，数年前行 L5/S1 减压融合（A 和 B）；近日 L4/5 滑脱并狭 窄（C）；CT 示原手术部 位牢固融合（D）；再次 手术，延长固定至 L3，但 S1 一根螺钉仍发生了断裂 （E 和 F）

1. 基于大体标本的生物力学、有限元分析的计算机模拟研究，阐释了邻 近节段的力学变化：活动度及不稳定性代偿增高；剪力增加 20%；过伸 过屈位椎间盘内压增高至少 45%；运动中心上移；头侧节段应力增高— —ASD 多见于融合节段的近端。 2. 从「脊柱矢状序列」的理论来看，融合术后矢状序列对邻近节段的剪 力效应，亦是 ASD 重要原因；ASD 骶骨倾斜角的显著减少也映射着矢 状序列的紊乱。美国华盛顿大学医学院骨科学者的一项回顾性研究提示 C 5/6 前路融合后颈椎曲度不良可致 ASD 且需手术。 3. 脊柱结构的退变。日本学者发现，随年龄增长，颈椎前凸、骨盆倾斜 角和矢状面垂直轴线逐步增大；而腰椎前凸和骶骨倾斜角逐步变小，尤 其是 70 岁以上，腰椎前凸和胸椎后凸显著减小，而骨盆倾斜角显著增大。

百思不得其解的问题

然而，随着越来越多的椎体融为一体， 一个问题逐渐凸显：相当比例的融合 椎体的邻近节段退变（ASD），这其 中又有一部分（尤其是滑脱）出现症 状而不得不再手术。

对于患者而言，不得不再次经历麻醉 和手术的风险，尚不论经济负担与压 力；对于医生而言，原本一次手术解 决病痛的理念，也受到冲击。究竟是 哪里出了问题呢？
ASD 防治建议
9～13 分为 岁，根性痛和跛行， 腰 L4/5 退变滑脱并狭窄。 手术计划为单节段减压 固定 （TLIF）。L3/4 分级评定： 6 分，功能障碍；L5/S1： 10 分，微观不稳定。
案例三

病例术后 1 年随访， 腰痛，双侧根性痛及 跛行，药物治疗无效， L5/S1 出现 ASD。提 示新型分级法的预判 有效。