阿片类药物的滴定
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疼痛评分 控制至1~3
16
滴定后续问题
爆发痛：速效吗啡，剂量24小时口服量的10---20%。 1/10患者需提高单次剂量，或增加给药频率。
a
17
正确滴定: TIME原则
Elevate Manage Increase Titrate
每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每 次剂量 当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时 控释剂量的1/4-1/3.
a
8
滴定前熟知的数据
疼痛强度 幅
7-10 100%
4-6 2-3
剂量增
50%-
25-50% <25%
a
9
滴定原则NCCN
a
10
滴定原则NCCN
a
11
滴定方法
即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
a
6
滴定前熟知的数据
吗啡口服：非口服 3:1
吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:1
芬太尼：吗啡缓释：羟考酮 缓释 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.
a
7
滴定前熟知的数据
吗啡半衰期 3.5--4h 解救量 ：全天总量10-20% 静脉评估：15分钟 肌注评估：30分钟 口服评估：60分钟
a
22
病例二
• 患 者: 石X，男性， 43岁，住院号2012xx569 • 诊断：小细胞肺癌（广泛期）
多发骨转移 肝脏转移 左肾上腺转移 • 疼痛治疗：
• 部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活 动后为主。
• 服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 2周，偶加服氨酚 羟考酮 1片 tid。
以此方法疼痛调整NRS<2分。
a
15
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
a
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg 稳定量：奥施康定 70mg q12h po 综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po
a
25
曲马多
吗啡
美施康定
癌痛药物如何选择
多瑞吉
a 吗啡
奥施康2定6
目的 、 安全、有效
安全
有效
a
27
镇痛，我们需要……
20mg
•
3h NRS 3分
硫酸吗啡
10mg
•
4h NRS 1分
观察
•
动态评估
•
12 h NRS 1分
奥施康定
40mg po
•
动态评估稳定
•
16h NRS 5分
硫酸吗啡
20mg
•
17h NRS 2分
观察
•
23h NRS 3分
•
a
24
后续滴定
+ 第2日 前日量： 奥施康定 80mg 硫酸吗啡即释片 70mg
a
20
滴定过程---第1个24小时
a
21
滴定剂量转换
• 原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。
• 本患者：
固定量： 吗啡
40mg
解救量： 吗啡
75mg
第2日药物： 吗啡总量 115mg
转换为： 美施康定 60mg po q12h
以此类推，滴定同第1天。 维持量： 美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗
以此方法疼痛调整NRS<2分，改为等效缓释剂型。
a
12
滴定方法
缓释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡缓释片10-30mg q12h, 解救量=吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
a
13
• 评分：NRS 8分
a
23
第一天滴定
• 初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg
•
氨酚羟考酮15mg≈19.875mg
• 阿片耐受患者
• 第1天 基础量：奥施康定 40mg po q12h NRS 8分
解救量：硫酸吗啡 20mg
•
1h NRS 6分
硫酸吗啡
2wenku.baidu.commg
•
2h NRS 4分
硫酸吗啡
• 方便 • 快速 • 安全 • 高效广谱 • 长期稳定 • 生活质量高
a
28
总结：体会与心得
• 滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定） ❖ 原则下的灵活机动（药物、途径、起始量） ❖ 规范中的严谨细致 （最大量） ❖ 按时按需的结合 （爆发疼）
a
29
THANKS！
a
30
简化滴定法
奥施康定滴定法（未使用阿片类药物） 第1天：固定量= 奥施康定10mg q12h, 解救量=吗啡即释片5-10mg q1h-prn 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
a
14
简化滴定法
奥施康定滴定法（使用阿片类药物） 第1天：固定量=前24小时所需阿片类药物总量，转化 为等效的奥施康定再除以2,(q12h) 解救量=吗啡即释片(总固定量的10-20%) 第2天：固定量=前日总固定量(奥）+总解救量（吗） 解救量=当日总固定量的10-20%
a
4
阿片类药物的滴定时机
未使用过阿片类药物的患者 弱阿片类药物疗效不满意，需更换为
强阿片类药物的患者 使用强阿片类药物的患者，因疼痛性
质程度改变，需要调整为更高剂量者 长期用药不足，需要快速高强度干预
者
a
5
滴定前注意事项
肿瘤急症疼痛： 骨折、脑转移、感染、穿孔、梗
阻等
阿片耐受与否： 剂量的调整、药物的选择
阿片类药物的滴定
a
1
滴定
a
2
滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题
a
3
阿片类药物的滴定
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量
如需增加剂量，按原来剂量25%-50%增加，无需增加次 数.
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。
a
18
数千年 未知
a
19
病例 一
• 患 者: 张XX，男性，农民，75岁 • 诊断：胃腺癌 IV期
肝脏转移 • 疼痛治疗： • 部位：腹部钝疼 • 服药：氨酚双氢可待因1片tid,3天 • 评分：NRS 8分
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滴定后续问题
爆发痛：速效吗啡，剂量24小时口服量的10---20%。 1/10患者需提高单次剂量，或增加给药频率。
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正确滴定: TIME原则
Elevate Manage Increase Titrate
每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每 次剂量 当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时 控释剂量的1/4-1/3.
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滴定前熟知的数据
疼痛强度 幅
7-10 100%
4-6 2-3
剂量增
50%-
25-50% <25%
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滴定原则NCCN
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滴定原则NCCN
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滴定方法
即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
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滴定前熟知的数据
吗啡口服：非口服 3:1
吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:1
芬太尼：吗啡缓释：羟考酮 缓释 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.
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滴定前熟知的数据
吗啡半衰期 3.5--4h 解救量 ：全天总量10-20% 静脉评估：15分钟 肌注评估：30分钟 口服评估：60分钟
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病例二
• 患 者: 石X，男性， 43岁，住院号2012xx569 • 诊断：小细胞肺癌（广泛期）
多发骨转移 肝脏转移 左肾上腺转移 • 疼痛治疗：
• 部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活 动后为主。
• 服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 2周，偶加服氨酚 羟考酮 1片 tid。
以此方法疼痛调整NRS<2分。
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给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
a
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg 稳定量：奥施康定 70mg q12h po 综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po
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曲马多
吗啡
美施康定
癌痛药物如何选择
多瑞吉
a 吗啡
奥施康2定6
目的 、 安全、有效
安全
有效
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镇痛，我们需要……
20mg
•
3h NRS 3分
硫酸吗啡
10mg
•
4h NRS 1分
观察
•
动态评估
•
12 h NRS 1分
奥施康定
40mg po
•
动态评估稳定
•
16h NRS 5分
硫酸吗啡
20mg
•
17h NRS 2分
观察
•
23h NRS 3分
•
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后续滴定
+ 第2日 前日量： 奥施康定 80mg 硫酸吗啡即释片 70mg
a
20
滴定过程---第1个24小时
a
21
滴定剂量转换
• 原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。
• 本患者：
固定量： 吗啡
40mg
解救量： 吗啡
75mg
第2日药物： 吗啡总量 115mg
转换为： 美施康定 60mg po q12h
以此类推，滴定同第1天。 维持量： 美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗
以此方法疼痛调整NRS<2分，改为等效缓释剂型。
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滴定方法
缓释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡缓释片10-30mg q12h, 解救量=吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
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• 评分：NRS 8分
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第一天滴定
• 初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg
•
氨酚羟考酮15mg≈19.875mg
• 阿片耐受患者
• 第1天 基础量：奥施康定 40mg po q12h NRS 8分
解救量：硫酸吗啡 20mg
•
1h NRS 6分
硫酸吗啡
2wenku.baidu.commg
•
2h NRS 4分
硫酸吗啡
• 方便 • 快速 • 安全 • 高效广谱 • 长期稳定 • 生活质量高
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总结：体会与心得
• 滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定） ❖ 原则下的灵活机动（药物、途径、起始量） ❖ 规范中的严谨细致 （最大量） ❖ 按时按需的结合 （爆发疼）
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THANKS！
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30
简化滴定法
奥施康定滴定法（未使用阿片类药物） 第1天：固定量= 奥施康定10mg q12h, 解救量=吗啡即释片5-10mg q1h-prn 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
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简化滴定法
奥施康定滴定法（使用阿片类药物） 第1天：固定量=前24小时所需阿片类药物总量，转化 为等效的奥施康定再除以2,(q12h) 解救量=吗啡即释片(总固定量的10-20%) 第2天：固定量=前日总固定量(奥）+总解救量（吗） 解救量=当日总固定量的10-20%
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阿片类药物的滴定时机
未使用过阿片类药物的患者 弱阿片类药物疗效不满意，需更换为
强阿片类药物的患者 使用强阿片类药物的患者，因疼痛性
质程度改变，需要调整为更高剂量者 长期用药不足，需要快速高强度干预
者
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滴定前注意事项
肿瘤急症疼痛： 骨折、脑转移、感染、穿孔、梗
阻等
阿片耐受与否： 剂量的调整、药物的选择
阿片类药物的滴定
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滴定
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滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题
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阿片类药物的滴定
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量
如需增加剂量，按原来剂量25%-50%增加，无需增加次 数.
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。
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18
数千年 未知
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病例 一
• 患 者: 张XX，男性，农民，75岁 • 诊断：胃腺癌 IV期
肝脏转移 • 疼痛治疗： • 部位：腹部钝疼 • 服药：氨酚双氢可待因1片tid,3天 • 评分：NRS 8分