急腹症影像诊断最新版本

• （3）肾实质内血肿：表现依出血量的多少、并存的肾组织 水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密 度或低密度病灶。
• （4）肾撕裂伤：显示肾实质不连续和肾表面中断，其间有
血液和（或）外溢的尿液而呈不规则带状高密度、混杂密度
或低密度影，通常伴有肾周血肿。增强扫描可见撕裂的肾组
织发生强化。
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脾外伤
• 脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，脾外 伤的发生率占腹部闭合性损伤的首位。
• 1、分类：包膜下血肿、挫裂伤、撕裂伤、实质内出 血及包膜破裂。
• 2、CT表现：（1）包膜下血肿：脾外围半月形或梭 形高密度灶，随时间延长变为等密度或低密度。
• （2）挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低密度区 伴小点、片状高密度影。
• 2、CT表现：（1）被（包）膜下血肿：与肾实质边缘紧密相 邻的新月形或双突状高密度影，并常致邻近肾实质边缘受压 和变形。增强扫描，病变区无强化。
• （2）肾周血肿：早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影 ，位于肾的周围并限于肾筋膜囊内。与被膜下血肿不同的是 肾周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，但可致肾发生 移位。
•
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讨论
• 如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔。
• 出血因而被漏诊。 • 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直
肠对比剂。
• 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 • 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除
肾损伤。
• 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。
正常
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肝脏损伤的CT 分级
• 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 • 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 • 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于
10 厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的 两叶
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• CT分级需要注意以下几个方面： • • 显示的不确定损伤需要手术 • · 复查有助于帮助诊断 • · 损伤级别越高，则非手术治疗的失败率
• CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连， 说明损伤超出肝实质。
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病例6
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病例6
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CT表现：
1.包膜下血肿大于 10 厘米 (即四级伤害) • ·2. CT增强出现强化 • ·3.强化与腹腔没有相关联
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结论：
• CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因 为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗 可能会更好，
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讨论
• CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的 转变
• · 98%的肾损伤现在 采取非手术治疗. • • 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估
收集系统情况。 • · 如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断
肠损伤。
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四. 膀胱
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病例13
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病例13
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病例13
（出血）和积液。 • 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂
溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血 量将会增加 。 • CT排泄期不符合采集系统表现。
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讨论
• 诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比 剂——观察肠管有否穿透伤？回答是不， 这个病人不必给直肠对比剂。
• 原因是我们该患者已经具备手术指征. • 手术指征： • 1· 活动性出血 • ·2.腹膜积液（结肠旁沟） • · 3.采集系统损伤
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腹部外伤的概念
• 腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后 导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤，可发生 在腹膜腔或腹膜后，既可以是单一器官外伤，也 可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外， 影像学检查是其主要的确诊手段。
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病例11
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病例11
• 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的 图像。
• 损伤的 CT 分级属于哪级？ • 同所有的分级标准一样，该分级方法也有
其局限性。 • 上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；
也不是挫伤——境界清晰。 • 这是一个外伤后节段性梗塞病例
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病例12
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肾包膜下血肿（I级肾损伤）
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对比增强
• 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管 （如主动脉）相比CT值高10HU。
• 鉴别诊断是： • · 活动性动脉渗血 • • 创伤后假性动脉瘤 • • 创伤后 AV 瘘
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鉴别
• 1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。 • 2.假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而
下降。 • 3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对
比度会下降。
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二. 肝
• 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二 位
• 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静 脉、 肝动脉、 门静脉分支丰富。
• 强调的是（特别是超声检查）, 肝右叶后 段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区， 将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。
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肝裂伤活动出血示意图
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增加
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病例5
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病例5
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病例5
• ·肝右叶门静脉中断 ( 4 级) • · CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 • • 腹腔积液 • · 延迟扫描密度降低
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关于CT增强
• CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血
• 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能 性
• 2、CT表现：胰腺完全断裂者，外伤后即行CT扫 描可见两断端之间有不等量的低密度液体将之分 开，外伤后24h或更晚一些CT扫描所见液体存留 则局限于肾前间隙内。精品课件
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腹部创伤CT表现形式：
• • 腹腔积液 • · 增强对比剂外溢——提示活动性出血 • • 裂伤： 线形或斜行区 • • 血肿： 椭圆形或圆形区 • • 挫伤： 模糊的低密度影 • • 气腹 • • 器官全部或部分血运中断 • · 包膜下血肿
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五 、胰腺
• 1.少见，仅占 0.4% • 2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发
生率。 • 3.单独损伤少见。 • 4.通常是复合性损伤的一部分。
功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内 的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。
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分析
• 观察CT图像，回答以下问题： • · CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？ • · 发现了什么？
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讨论
• CT 的关键作用是要判断腹膜是否 受伤，患者是否需要手术。
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分析
• 肾周间隙中有一血肿。 • 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影
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肝脏外伤
• 1、原因：主要分为钝性伤及穿通伤。 • 2、分类：包膜撕裂、肝实质裂伤或挫伤，肝实质内或包
膜下血肿。 • 3、CT表现：（1）肝裂伤：表现为线状或分支状界限不清
的病变，比肝实质密度低，仅急性血凝块的密度可稍高于 肝密度。 • （2）肝内血肿： 可单发或多发，位于实质内或包膜下。 包膜下血肿往往呈半月形或梭形，界限清楚，紧贴包膜。 • （3）肝挫伤：低于肝实质密度的界限不清的病灶，这是 由于水肿、出血、坏死和胆汁外渗所致。 • 肝创伤后可出现感染，并可发展成脓肿，此时CT上要鉴别 血肿和脓肿是有困难的。
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胰腺外伤
• 胰腺位置比较固定，故上腹部外伤时常可累及胰 腺，造成胰腺挫伤破裂，胰管断裂。
• 1、分类：胰腺断裂分完全性和不完全性，其区 别在于胰腺包膜是否破裂。不完全性断裂可形成 胰腺外伤性假囊肿，完全性断裂则胰液溢出引起 小网膜囊假性囊肿或脓肿及急性腹膜炎。
• （3）撕裂伤：脾实质内有线状或不规则形缺损，伴 有腹腔积血或其他内脏撕裂，撕裂处脾表面光滑锐 利边缘模糊不清。CT表现不如脾包膜下血肿典型。
• （4）实质内出血：圆形或不规则形高密度影。
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肾外伤
• 1、分类：被（包）膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及 肾撕裂伤。
病例4
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不同类型的肝脏损伤
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病例4
• 图示： • 1.绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿 • 2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂
伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） • 3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫
伤 • 4. 肝周积液液 • 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供
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病例 10
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侧面刀刺穿透伤患者
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讨论
• CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 • 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗
的的征象（图像未显示） • 该病人采取非手术治疗
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钝器伤
• 90%闭合性损伤会导致肾损伤。 • 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收
集系统。
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病例11
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膀胱造影前后CT对比图像
膀胱中导尿管有对比剂, 膀胱直肠隐窝中也有 渗出的对比剂。
‘磨牙征’ 提示腹膜外膀胱破裂。
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矢状和冠状重建图像 对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性 较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是
92%和 100%。关精品键课件是膀胱充盈要好
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病例14
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讨论
外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？ 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难 判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动 性出血。 因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。 .
膀胱CT 造影
• 首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。 • 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即 1 L 盐
水中 加入50 cc 对比剂） 。 • 通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停
止： • 1.对比剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 • 2.对比剂注入量350-400 cc • 3.病人不能耐受
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裂伤 挫伤
气腹 血供中断
活动性出血 腹腔积液
血肿
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包膜下血肿
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病例1
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图1~3
• 典型脾挫伤患者 • 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密
度影不是线状的，因此他们不是裂伤。 • 2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。 • 3.无对比剂外溢或腹腔积液
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病例2
病例13CT常规检查
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分析
• 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。 • 膀胱直肠隐窝积液。 • 10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。 • 膀胱破裂总伴随骨盆骨折。 • 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，
但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离 碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用 于膀胱 造成破裂。
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图1~5
• 1.线形低密度——裂伤 • 2.圆形和椭圆形低密度区——脾血肿。 • 3.腹腔积液。
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病例3
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• 22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左 侧肩痛。
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结果
• 1.围绕脾和肝腹腔积液。 • 2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。 • 3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。 • 4.脾门区对比剂外溢。
• 男， 65 岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 分钟。 导尿管引流出血尿。
• 骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。
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分析
• 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 • 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、
阴道、膀胱损伤的危险。 • 因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影 CT
检查。
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• 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助 病人管理。
• 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔 相关联。
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病例7
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病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂 伤表现为树枝状。
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病例8
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三. 肾外伤
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病例9
• 穿透伤患者
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21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动