循证医学临床实践步骤
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2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
医学PPT
14
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开
医学PPT
10
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。
盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
21
针对造影问题寻找证据
➢ 有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检 索到数十篇临床试验。
Evidence is never enough
5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
医学PPT
2
循证医学实践的步骤
提出问题 收集证据
后效 评价
证据评价
临床决策
医学PPT
3
提出临床问题
临床问题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
医学PPT
➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
4
提出临床问题
医学PPT
6
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
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7
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
医学PPT
5
收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
http://www.websters-online-dictionary.org/
评价证据
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达 10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病 人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一 事实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索发 现了3篇循证指南已采用了这些证据。
医学PPT
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
医学PPT
20
医学PPT
8
证据评价－真实性
研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病 例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照 试验最佳。
医学PPT
证据金字塔
9
证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价 时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代 表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足 够大等。
医学PPT
18
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
医学PPT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ19
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
第七节 循证医学临床实践步骤
医学PPT
1
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
始应用于临床实践。
最
个人经验
据佳
医院情况 病人意愿
证
社会意识
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15
临床实践与后效评价
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这 就是临床实践的过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研 究提供证据。
临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊 治的过程,也是医生研究提高的过程。
医学PPT
评 价 16
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸 闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难， 并伴有心前区疼痛。
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。 超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前 壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺 部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者
仍有间断心绞痛发作。 医学PPT
17
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人 肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水 平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是 否会加重肾功损害?
12
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
医学PPT
13
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
医学PPT
11
证据评价－真实性
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
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① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
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临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开
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证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。
盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
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针对造影问题寻找证据
➢ 有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检 索到数十篇临床试验。
Evidence is never enough
5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
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循证医学实践的步骤
提出问题 收集证据
后效 评价
证据评价
临床决策
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提出临床问题
临床问题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
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➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
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提出临床问题
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收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
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证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
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收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
http://www.websters-online-dictionary.org/
评价证据
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达 10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病 人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一 事实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索发 现了3篇循证指南已采用了这些证据。
医学PPT
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
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证据评价－真实性
研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病 例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照 试验最佳。
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证据金字塔
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证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价 时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代 表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足 够大等。
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提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
医学PPT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ19
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
第七节 循证医学临床实践步骤
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1
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
始应用于临床实践。
最
个人经验
据佳
医院情况 病人意愿
证
社会意识
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临床实践与后效评价
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这 就是临床实践的过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研 究提供证据。
临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊 治的过程,也是医生研究提高的过程。
医学PPT
评 价 16
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸 闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难， 并伴有心前区疼痛。
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。 超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前 壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺 部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者
仍有间断心绞痛发作。 医学PPT
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主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人 肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水 平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是 否会加重肾功损害?
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证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
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证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
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证据评价－真实性
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
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