最新2015.10脑出血病人的护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
❖ 效果评价：肢体201功5.10脑能出血障病人碍的护好理查房转。
（四）营养失调低于机体需要量
❖ 相关因素：与不能进食有关 ❖ 护理目标：营养摄入量符合机体需要量 ❖ 护理措施：
1.禁食期间，遵医嘱给予静脉补充热 量，以维持体液平衡。
2.病情稳定后可进食，给予高蛋白， 高营养的食物补充营养状况。 ❖ 效果评价：患者营养状况良好。
1.给予患者氧气吸入，缓解缺氧症状。 2.中药雾化吸入，稀释痰液。 3.指导患者定期翻身，1-2h翻身一次， 给予叩背排痰。 ❖ 效果评价：呼吸道通畅，痰液能够排除。
2015.10脑出血病人的护理查房
中药雾化吸入:
❖ （1）0.9%氯化钠注射液5ml，硫酸特布 他林5mg，糜蛋白酶4000IU 日两次雾化 吸入。
❖ V级：正常肌力 (肌力正常，运动自如)
2015.10脑出血病人的护理查房
二、案例分析
2015.10脑出血病人的护理查房
基本资料
❖ 床号：15病室1床
❖ 姓名：陶彩虹
❖ 性别：女
❖ 年龄：57岁
2015.10脑出血病人的护理查房
病例介绍
❖ 入院情况：患者陶彩虹，女性，57岁，于
2015年9月4日19时14分在家属陪同下平车推 入病室，意识清。
❖ 现病史：该患者无明显诱因突然出现右侧肢
体活动不利伴语言笨拙1小时，家属立即送来 我院急诊，门诊行头部CT提示脑出血，门诊 以“脑出Biblioteka Baidu”收入病室。患者现意识清，头 胀头晕，右侧肢体活动不利，语言笨拙，睡 眠饮食及二便正常。
❖ 既往史：有高血压病史，最高时血压
160/110mmHg2。015.10脑出血病人的护理查房
❖ （2）0.9氯化钠注射液5ml，喘可治5ml 日两次雾化吸入。
2015.10脑出血病人的护理查房
（三）躯体移动障碍
❖ 相关因素：与肢体功能障碍有关
❖ 护理目标：肢体功能障碍减轻
❖ 护理措施：
1.加床档加以保护，嘱家属留陪护， 加强患者的安全，在床尾悬挂警示标牌，防 止坠床摔伤。
2.指导家属对患侧肢体进行按摩， 如伸屈，抬肢，防止长期卧床形成下肢静脉 血栓。
脑出血病人 的专病查房
2015.10脑出血病人的护理查房
一、疾病相关知识介绍 二、案例分析
2015.10脑出血病人的护理查房
一、疾病相关知识介绍
（一）脑出血的定义：
指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细 血管或静脉破裂而引起的出血。
（二）主要的临床表现：
常发生在50岁-70岁之间，男性略多，冬春 季易发，突然发病、头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同 的意识障碍。
液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液
500ml，氯化钾1.5g，复方氨基酸500ml，静
点。
2015.10脑出血病人的护理查房
❖ 患者来时测得血压为150/110mmHg，给 予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平注 射液30ml，以1.2mg/h起泵持续泵入， 并随血压调节。
2015.10脑出血病人的护理查房
2015.10脑出血病人的护理查房
（三）病因：
1、急性高血压，由于血压骤然升高造成颅内出 血。
2、慢性高血压，由于长期高血压病导致脑血管 流量的急剧增加。
3、物理因素：剧烈活动、寒冷等。
2015.10脑出血病人的护理查房
脑出血后，肢体有活动障碍
2015.10脑出血病人的护理查房
肌力分级
❖ 0级:肌体完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 ❖ I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活
2015.10脑出血病人的护理查房
（五）潜在并发症
❖ 潜在并发症：脑疝，颅内再次出血，胃溃疡，等 ❖ 护理目标：预防并发症，并发症发生时及时发现和处理 ❖ 护理措施：
1.观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量及肢体 活动情况。
2.密切观察患者有无应激性溃疡症状，观察患者有 无呃逆、胃痛、呕吐、便血等症状，如有异常及时报告医生 ，遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，如西咪替丁、奥美 拉唑、泮托拉唑等。
动 (可见肌肉轻微收缩) ❖ II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地
心引力 (肢体能在床上平行移动) ❖ III级：能对地心引力做主动关节活动，但不
能对抗阻力 (肢体可以克服地心引力，能抬 离床面)
2015.10脑出血病人的护理查房
❖ IV级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 (肢 体能做对抗外界阻力的运动)
3.绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，减少强 光刺激。
4.避免刺激，如情绪激动，用力排便，咳嗽，烦躁等 ❖ 评价效果：并发症得到预防。
2015.10脑出血病人的护理查房
患者当时存在的护理问题
❖（一）脑组织灌注量不足 ❖（二）清理呼吸道无效 ❖（三）躯体移动障碍 ❖（四）营养失调低于机体需要量 ❖（五）潜在并发症
2015.10脑出血病人的护理查房
（一）脑组织灌注量不足
❖ 相关因素：与出血致脑组织肿胀有关 ❖ 护理目标：脑组织灌注量恢复正常 ❖ 护理措施：
1.降低颅内压，减轻脑水肿，给予甘露醇 日三次静点，注意观察尿量，中药湿敷保护血管。
2 .密切观察血压变化，根据血压调节泵的 入量。
3. 保持病室安静，嘱家属避免对其刺激， 以免情绪波动大造成二次出血。 效果评价：患者脑水肿减轻，血压控制稳定。
2015.10脑出血病人的护理查房
（二）清理呼吸道无效
❖ 相关因素：与痰液粘稠，排痰无力有关。 ❖ 护理目标：痰液能够排出，保持呼吸道通畅 ❖ 护理措施：
2015.10脑出血病人的护理查房
用药与治疗
❖入院时给予的治疗：
给予一级护理，禁食水，持续低流量
吸氧，心电血压血氧检测，血凝酶1U，肌注，
1U，静注，给予留置导尿，术区备皮，采血，
甘露醇250ml快速静点，0.9%氯化钠注射液
250ml，神经节苷脂100mg，0.9%氯化钠注
射液250ml，氨甲环酸5ml，0.9%氯化钠注射
护理评估
❖ 该患者来院时测得的生命体征为： T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，
BP：150/110mmHg， 营养中等，发育正常，左：右瞳孔直径 比为2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。
2015.10脑出血病人的护理查房
辅助检查
❖ 头部CT：提示左侧外囊区脑出血 ❖ 心电图：提示ST段抬高 ❖ 临床诊断：脑出血 高血压病2级 很高危组
（四）营养失调低于机体需要量
❖ 相关因素：与不能进食有关 ❖ 护理目标：营养摄入量符合机体需要量 ❖ 护理措施：
1.禁食期间，遵医嘱给予静脉补充热 量，以维持体液平衡。
2.病情稳定后可进食，给予高蛋白， 高营养的食物补充营养状况。 ❖ 效果评价：患者营养状况良好。
1.给予患者氧气吸入，缓解缺氧症状。 2.中药雾化吸入，稀释痰液。 3.指导患者定期翻身，1-2h翻身一次， 给予叩背排痰。 ❖ 效果评价：呼吸道通畅，痰液能够排除。
2015.10脑出血病人的护理查房
中药雾化吸入:
❖ （1）0.9%氯化钠注射液5ml，硫酸特布 他林5mg，糜蛋白酶4000IU 日两次雾化 吸入。
❖ V级：正常肌力 (肌力正常，运动自如)
2015.10脑出血病人的护理查房
二、案例分析
2015.10脑出血病人的护理查房
基本资料
❖ 床号：15病室1床
❖ 姓名：陶彩虹
❖ 性别：女
❖ 年龄：57岁
2015.10脑出血病人的护理查房
病例介绍
❖ 入院情况：患者陶彩虹，女性，57岁，于
2015年9月4日19时14分在家属陪同下平车推 入病室，意识清。
❖ 现病史：该患者无明显诱因突然出现右侧肢
体活动不利伴语言笨拙1小时，家属立即送来 我院急诊，门诊行头部CT提示脑出血，门诊 以“脑出Biblioteka Baidu”收入病室。患者现意识清，头 胀头晕，右侧肢体活动不利，语言笨拙，睡 眠饮食及二便正常。
❖ 既往史：有高血压病史，最高时血压
160/110mmHg2。015.10脑出血病人的护理查房
❖ （2）0.9氯化钠注射液5ml，喘可治5ml 日两次雾化吸入。
2015.10脑出血病人的护理查房
（三）躯体移动障碍
❖ 相关因素：与肢体功能障碍有关
❖ 护理目标：肢体功能障碍减轻
❖ 护理措施：
1.加床档加以保护，嘱家属留陪护， 加强患者的安全，在床尾悬挂警示标牌，防 止坠床摔伤。
2.指导家属对患侧肢体进行按摩， 如伸屈，抬肢，防止长期卧床形成下肢静脉 血栓。
脑出血病人 的专病查房
2015.10脑出血病人的护理查房
一、疾病相关知识介绍 二、案例分析
2015.10脑出血病人的护理查房
一、疾病相关知识介绍
（一）脑出血的定义：
指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细 血管或静脉破裂而引起的出血。
（二）主要的临床表现：
常发生在50岁-70岁之间，男性略多，冬春 季易发，突然发病、头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同 的意识障碍。
液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液
500ml，氯化钾1.5g，复方氨基酸500ml，静
点。
2015.10脑出血病人的护理查房
❖ 患者来时测得血压为150/110mmHg，给 予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平注 射液30ml，以1.2mg/h起泵持续泵入， 并随血压调节。
2015.10脑出血病人的护理查房
2015.10脑出血病人的护理查房
（三）病因：
1、急性高血压，由于血压骤然升高造成颅内出 血。
2、慢性高血压，由于长期高血压病导致脑血管 流量的急剧增加。
3、物理因素：剧烈活动、寒冷等。
2015.10脑出血病人的护理查房
脑出血后，肢体有活动障碍
2015.10脑出血病人的护理查房
肌力分级
❖ 0级:肌体完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 ❖ I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活
2015.10脑出血病人的护理查房
（五）潜在并发症
❖ 潜在并发症：脑疝，颅内再次出血，胃溃疡，等 ❖ 护理目标：预防并发症，并发症发生时及时发现和处理 ❖ 护理措施：
1.观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量及肢体 活动情况。
2.密切观察患者有无应激性溃疡症状，观察患者有 无呃逆、胃痛、呕吐、便血等症状，如有异常及时报告医生 ，遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，如西咪替丁、奥美 拉唑、泮托拉唑等。
动 (可见肌肉轻微收缩) ❖ II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地
心引力 (肢体能在床上平行移动) ❖ III级：能对地心引力做主动关节活动，但不
能对抗阻力 (肢体可以克服地心引力，能抬 离床面)
2015.10脑出血病人的护理查房
❖ IV级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 (肢 体能做对抗外界阻力的运动)
3.绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，减少强 光刺激。
4.避免刺激，如情绪激动，用力排便，咳嗽，烦躁等 ❖ 评价效果：并发症得到预防。
2015.10脑出血病人的护理查房
患者当时存在的护理问题
❖（一）脑组织灌注量不足 ❖（二）清理呼吸道无效 ❖（三）躯体移动障碍 ❖（四）营养失调低于机体需要量 ❖（五）潜在并发症
2015.10脑出血病人的护理查房
（一）脑组织灌注量不足
❖ 相关因素：与出血致脑组织肿胀有关 ❖ 护理目标：脑组织灌注量恢复正常 ❖ 护理措施：
1.降低颅内压，减轻脑水肿，给予甘露醇 日三次静点，注意观察尿量，中药湿敷保护血管。
2 .密切观察血压变化，根据血压调节泵的 入量。
3. 保持病室安静，嘱家属避免对其刺激， 以免情绪波动大造成二次出血。 效果评价：患者脑水肿减轻，血压控制稳定。
2015.10脑出血病人的护理查房
（二）清理呼吸道无效
❖ 相关因素：与痰液粘稠，排痰无力有关。 ❖ 护理目标：痰液能够排出，保持呼吸道通畅 ❖ 护理措施：
2015.10脑出血病人的护理查房
用药与治疗
❖入院时给予的治疗：
给予一级护理，禁食水，持续低流量
吸氧，心电血压血氧检测，血凝酶1U，肌注，
1U，静注，给予留置导尿，术区备皮，采血，
甘露醇250ml快速静点，0.9%氯化钠注射液
250ml，神经节苷脂100mg，0.9%氯化钠注
射液250ml，氨甲环酸5ml，0.9%氯化钠注射
护理评估
❖ 该患者来院时测得的生命体征为： T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，
BP：150/110mmHg， 营养中等，发育正常，左：右瞳孔直径 比为2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。
2015.10脑出血病人的护理查房
辅助检查
❖ 头部CT：提示左侧外囊区脑出血 ❖ 心电图：提示ST段抬高 ❖ 临床诊断：脑出血 高血压病2级 很高危组