2020年发热待查病例讨论(最新课件)

2020-11-25
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2015.10.31
• 血常规：WBC 16.3×10^9/L，N 15.50×10^9/L，N 95.4%，HB 132g/L， PLT 155×10^9/L。
• 生 化 ： 肝 酶 正 常 ， ALB 37.8g/L ， Glu 7.08mmol/L ， CK 686U/L 。 肌 酐 100μmol/L。肌钙蛋白I ＜0.01ng/mL，N端B型利钠肽原 382pg/mL。
• CRP 139.3mg/L。 • 降钙素原 17.19ng/mL(参考<0.05)。 • 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 • 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病
毒抗体、甲状腺功能Βιβλιοθήκη Baidu结核抗体、抗核抗体均阴性。 • ESR、ASO正常。
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讨论1
2020-11-25
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• 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。
• 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫， 无蚊叮虫咬史。
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• 入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压 99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋 下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动
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体温表
腰痛
腰痛
腰痛
腰痛
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进一步检查
• 泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。 • 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 • 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小
囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 • 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒
• 初步诊断？ • 治疗方案？
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• 初步诊断： 1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
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• 治疗方案： “泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
对症
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• 2015.11.3 4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL。
2020年发热待查病例讨论（最新课件）
Dr.Feng
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病史介绍
• 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。 • 主诉：发热、寒战1天 • 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，
伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、 尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体 温 39.4℃，急诊血常规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予 “多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。
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诊断： 1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压性心脏病
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发热
发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT 高，血培养阳性，感染明确
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抗感染效果不理想，存在感染 外的其他原因？
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PCT的临床意义
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Dr.Feng
对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干
湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋 下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢 无浮肿。无杵状指(趾)。
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辅助检查：2015.10.30
• 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L ， CKMB 7.1U/L ， LDH 295U/L ， Na + 137.4mmol/L ， K+ 4.2mmol/L ， Cl 102.2mmol/L。
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讨论2 • 发热反复、腰痛原因？？
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体温表—治疗
泰能
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+磷霉素
密钙息
DC输液
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讨论3 • 下一步诊疗？？？
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• PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。
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修正诊断： 1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。
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治疗效果 • 体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺。 • 但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
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张功能减退。三尖瓣轻度返流。
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• 多次血培养 阴性 • 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 • 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 • 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 • T-spot 阴性
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• 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%，RBC 4.06×10^12/L， HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。
• 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。
• PT:11.0s，D-二聚体 9380ug/l。
• 胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧少量胸腔积液， 心脏增大。