急性冠脉综合征(ACS)

大面积梗死导致泵衰竭； 室性快速性心律失常或心脏停 博（原发性或药物性）； 心脏破裂； 再梗死； 梗死扩展和心室扩张。
急性心肌梗死治疗上的进展
冠心病监护病房(CCU)建立
死亡率降低一半（30%→15%）
溶栓治疗开展
死亡率又降低一半（15%→8%）
急性心肌梗死治疗重点的转移
无ECG改变 二次肌钙蛋白阴性
停用肝素 口服ASA, 氯吡格雷, β阻滞剂, 硝酸酯类, (钙拮抗剂)
运动试验或CAG排除或诊断冠心病，评估远期危险性
UAP/NSTEMI长期治疗措施
加强危险因素控制
ASA, Clopidogrel (9 月)
Β阻滞剂 调脂治疗
ACEI
急性心肌梗死（AMI）常见死因
Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998;
急性冠脉综合征
造成不同临床结果机制在于： 粥样斑块的破裂 附壁血栓大小 远端是否栓塞
粥样硬化性栓塞是一个普遍存在的进展过程
不稳定心绞痛 正常 脂纹 纤维斑块 粥样斑块 斑块破裂 血栓形成
心梗
}ACS
缺血性脑 卒中/TIA
UAP/NSTEMI危险分层
栓塞表现
反复心绞痛 ST段压低 动态ST段改变 一般情况 临床指标 年龄 心梗史, CABG史 糖尿病, 心衰 生化指标 CRP, IL-6, BNP 肾功能，纤维蛋白 心血管影像指标 EF 血管病变程度
肌钙蛋白升高
血管造影见血栓影
急性危险因素
长期危险因素
UAP/NSTEMI危险分层
激活剂（SU. UK. tPA. SCU-PA. APSAC） 抗激活剂 纤溶酶原
纤溶酶
纤溶酶抑制剂
巨球蛋白
2 抗纤溶酶
2
纤维蛋白原
纤维蛋白
纤维蛋白降解产物(FDP)
急性心肌梗死的溶栓治疗药物用法
尿激酶（UK）
直接激活纤溶酶原；半衰期14－20min；无抗原性，不过敏 用法：150万U UK 30min静脉滴注，低分子肝素皮下注射 Q12h或肝素皮下注射7500~10000U Q12h 国内TUCC试验90分钟开通率53％，TIMI 3级28％
病人分类 冠心病 危险 因素 无 药物治疗开始标准 TC (mg/dl) 240 LDL-C (mg/dl) 160 治疗目标值 TC (mg/dl) 220 LDL-C (mg/dl) 140
无
无
有
有
220
220
140
120
200
180
120
100
冠脉重建
TIMI IIIB试验 FRISC-II TACTICS-TIMI 18
急性冠脉综合征(ACS)
动脉粥样硬化: 21世纪全球范围内的挑战
每年全球心血管疾病死亡人数约为14,800,000 1998 W.H.O. 报道
动脉粥样硬化斑块破裂
局部心肌梗塞
动脉粥样硬化的演变
泡沫 细胞 脂纹 中层 损伤
动脉粥 样硬化
纤维 斑块
损伤 破裂
从第一个十年 脂层积累
从第三个十年
从第四个十年 平滑肌和 胶原
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例
大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 小裂隙
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
急性心肌梗死的溶栓治疗
目的 使梗死相关血管早期、完全及持续开放。 临床意义 降低死亡率：30天死亡率25－30％至7-8％ 缩少心梗面积，改善心功能减少并发症 提高生活质量 获得的短期存活率益处可维持1－10年以上
急性心肌梗死的溶栓治疗适应征
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV，肢导 ≥0.1mV），或提示AMI病史伴LVBBB；起病时间<12hr， 年龄<75岁。（ ACC/AHA指南I 类适应征） 对前壁心梗、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（ >100次/min）治疗意义更大 ST段抬高，年龄> 75岁。 治疗收益相对少，危险性大，没1000例可挽救10例，慎重 权衡后可考虑。 （ ACC/AHA指南IIa 类适应征） ST段抬高，发病时间12－24hr。 收益不大，有进行性胸痛或广泛抬高可考虑。 （ ACC/AHA指南IIb 类适应征）
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
非持续性 ST段抬高的ACS
抗血小板药物

阿司匹林 75-325 mg
Evidence level: A
Three trials have consistently shown a significant reduction of death/MI

ADP 受体拮抗剂:
TIMI评分： 1、年龄≥65岁 2、3个以上危险因素 3、冠状动脉狭窄≥50% 4、ST段变化 5、24小时内两次心绞痛发作 6、近1周内服用过阿司匹林 7、心脏损伤标志物升高 每一变量计1分，最多7分，简单易得 有一定局限性，如未包括心功能等
非ST段持续抬高ACS治疗
5类治疗：
抗缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
急性冠脉综合征的诊断
症状 ECG 生化指标 CK-MB TnI/TnT
接诊 诊断 ECG 生化 危险分层
胸痛
怀疑急性冠脉综合征 ST段持续抬高 无ST段持续抬高
正常ECG或ECG不确定
CK-MB 高危
Balsano study (抵克力得，Ticlopidine)
CURE (波力维，Clopidogrel)
Evidence level: C
Evidence level: B Evidence level: A

IIBIIIA 受体抑制剂:
Multiple studies
调脂药物降脂目标
冠脉内血栓形成是AMI的原因
七十多年争论焦点 因果关系？ 70年代末证实：血栓形成是AMI的原因而非结果
早期再灌注可挽救和保护濒死心肌
病理研究：冠脉闭塞后18min—内膜下心肌坏死；4-5h 外膜下心肌坏死。 犬实验：冠脉闭塞后40min再灌，可挽救60-70%危险区 域；3h后仅10-20%；>6h几乎不能
Pathology of Acute Coronary Syndromes
薄而破裂的纤维帽， 合并血栓形成
Boyle et al. J Pathol 1997;181:93-9.
巨噬细胞密集浸润
ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
链激酶（SK）
与纤溶酶原结合成复合物间接激活；半衰期23－29min；具 抗原性，可发生过敏反应 用法：150万U UK 1hr静脉滴注，低分子肝素皮下注射 Q12h或肝素皮下注射7500~10000U Q12h GUSTO试验90分钟开通率54％，TIMI 3级29％
急性心肌梗死的溶栓治疗药物用法
以上试验证实早期干预进行血管重建优于早期 保守治疗
UAP/NSTEMI危险分层高危患者治疗
反复缺血表现 反复胸痛 动态ST改变(ST段压低或短暂性升高) 心梗后心绞痛 肌钙蛋白升高 糖尿病 血流动力学不稳定 重要心律失常 (VF, VT)
强化抗凝治疗 冠脉血管重建
UAP/NSTEMI危险分层低危患者治疗
美国因ACS住院率
急性冠脉综合症（ACS） 每年有1 500 000人住院
不稳定性心绞痛
心肌梗死 (Q-wave and non-Q-wave) 750 000
Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:1279–1292
750 000
6-month Mortality for Acute Coronary Syndromes
Rt－PA
体内自然存在，半衰期短，单独应用再闭塞率高，需同时 应用肝素 国外GUSTO方案： 先注射15mg，继之30min内静脉滴注 0.75mg/kg（不超过 50mg），再60min静脉滴注 0.5mg/kg（不超过35mg）。 给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/hr静脉滴注，以 APTT调整肝素给药剂量，维持APTT60~80s 国内TUCC方案： 50mgRtPA（8mg静脉滴注，42mg在90min内静脉滴注）， 肝素用法同前 再通率79.3％
TnT/TnI 低危
TnI或TnT两次阴性
可能不是ACS
治疗
二级预防
UAP和NSTEMI鉴别
病因、机制、临床表现基本相似，区别仅在于心肌 缺血损伤程度有所不同 CK－MB标准： CK－MB大于正常两倍，则诊断NSTEMI；反之 UAP TnI标准： TnI阳性诊断NSTEMI；反之UAP
10%
ST ACS % 8% Cumulative mortality at 6 months 6% ST MI with fibrinolytic s T-wave inversion ACS
4% 2% 0% 0 30 60 90 120 150 180
Days from randomization
腿缺血坏死 无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡
年龄增大
急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样 血栓形成的典型表现
不稳定性 心绞痛 非 Q波 心肌梗死 Q波心肌梗死
脑卒中
外周动脉疾病
共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成
斑块破裂
血小板活化 和聚集
血栓形成
动脉粥样血栓形成事件
(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)
急性心肌梗死的溶栓治疗禁忌征
收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg 近期（2－4周）活动性内脏出血（月经除外） 可以主动脉夹层 目前正使用治疗剂量抗凝药物（INR2.0-3.0），已知出血 倾向 近期创伤史，包括头部外伤、创伤性或长时间心肺复苏 近期（<3周）外科大手术 近期（<2周）不能压迫部位大血管穿刺 曾使用链激酶（尤5天－2年）或对其过敏，不能重复使用 妊娠 活动性消化道溃疡

Байду номын сангаас 溶栓效果影响因素
时间窗：时间就是心肌，时间就是生命 心梗部位 年龄：>75首选PCI 糖尿病：糖尿病患者得益多，视网膜病变不是禁忌 血压：收缩压<100mmHg可降低病死率18％， ≥175mmHg下降12％
溶 栓 剂 概 述
作用机理：纤溶酶原激活剂
抗凝药物：肝素、低分子肝素
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂
调脂干预：他汀类
冠脉重建： TIMI IIIB试验；FRISC-II；TACTICS-TIMI 18
抗凝药物
低分子肝素的优势：
疗效方面：
• 比小剂量肝素抗凝效果更好
• 可以预计的临床效果
• 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）
在过去十多年中，急性心肌梗死的处理
重点已从预防和治疗恶性心律失常转移
到减少梗死范围和预防再梗死及心室重
构方面，突出了心肌的挽救。
急性心肌梗死的治疗
一般治疗 吸氧 镇静、镇痛 通便 抗缺血药物治疗 硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗血小板治疗 血管重建 溶栓 介入治疗
溶栓治疗的理论基础
血栓形成 血肿
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
定义
急性冠状动脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS)
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或血管痉挛而致急性或者亚急性心肌缺血 的临床综合征
普通肝素与低分子肝素比较
Death/MI
RR Evid
Unfractionated heparin vs placebo *
33%
47% 12%
A
LMWH vs placebo **
LMWH vs Unfractionated heparin **
A
0 * JAMA 1996;276:811-5 ** Lancet 2000;355:1936-1942
• 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。
安全性方面：
• 出血的风险减少
• 血小板减少症发生减少
• 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
ACS without persistent ST-segment elevation Indirect antithrombin drugs