糖尿病视网膜病变防治专家共识(2018年)解读ppt课件
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是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。
24
DR分期
25
26
•
27
ห้องสมุดไป่ตู้常眼底
视盘
Optic disc
黄斑 Macula lutes 中心凹 Fovea centralis
28
非增生性糖尿病视网 膜病变
微血管瘤
硬性渗出 小出血点
29
中度DR
30
重度DR
2个以上象限有明确的静脉串珠样改变
18
一、转诊指征及推荐时间节点
• 如果存在以下初筛结果，需及时至眼科就诊：无 DR、轻度NPDR、无 DME 于 1 年内 至眼科诊查；中度 NPDR、非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科诊查；重度 NPDR、PDR、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治。
• 如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊：突然的视力丧失；视网膜剥离；视网膜前 或玻璃体出血；虹膜红变。
期进行全面眼科检查。特别指出，妊娠期确诊糖尿病的患者发生DR的风险不增高，因 此孕期不需要进行眼底检查[33] • DR和DKD（糖尿病肾病）密切相关，2型糖尿病诊断DKD时需参考是否伴发DR，因此 2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需检查有无DR。
16
三、筛查频率
• 1型糖尿病患者开始筛查 DR 后建议至少每年复查一次 • 2 型糖尿病无 DR 者推荐每 1~2 年检查一次。若已出现 DR，应缩短随访间隔时间。
19
二、分级诊疗流程与双向转诊标准
为实现DR的早期发现与早期干预，降低群众的疾病负担，国家卫计委研究制定了 《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》。其内容要求基层卫生医疗机构的全科医师 和医院的内科医师或内分泌科医师，需与眼科医师一起组成综合的医疗服务团队，明确各 级医疗机构中医务人员的职责，构建内科与眼科之间的双向转诊和分级诊疗体系，以达到 对DR患者的有效防护。
20
分级诊疗流程与双向转诊标准
• 如果DR初筛时患者的眼底大致正常，可建议患者控制血糖，在基层卫生机构定期随访，复查眼底。如果基 层卫生机构不具备筛查能力或患者的眼底筛查为阳性，就应将患者转诊到二级及以上的眼科或专科医院进 行诊治。
• 对于眼科资源匮乏或复杂疑难病例或紧急病例，应该转诊到眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医 院。
轻度NPDR患者每年一次，中度NPDR患者每3~6个月一次，重度NPDR患者及PDR患 者应每 3 个月一次 • 糖尿病患者在妊娠后建议在妊娠各期和产后 1 年内监测视网膜病变程度的变化 • 如果DR持续进展，应该交由眼科医师给予更频繁的随访和相应处理
17
糖尿病视网膜病变的转诊
• 将进展期视网膜病变患者转诊至眼科，获得有效、及时的治疗，是预防失明的重要环节。 • 英国指南提示，PDR 确诊后延迟2年以上治疗，与预后不良及严重视力丧失相关。 • 因此，适时、及时的眼科转诊治疗尤为重要
①改善微循环、增加视网膜血流量 ②中医中药治疗 5、妊娠合并DR的治疗
妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。
36
6、眼科治疗 ① 根据 DR 的严重程度以及是否合并 DME 来
决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除 手术。
②DME 的治疗方法包括激光治疗、抗血管内 皮生长因子治疗和糖皮质激素治疗。
21
22
DR的临床表现、诊断及分期
23
DR 主要临床表现为
1、DME，包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋 白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）； 2、进展性血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异 常毛细血管生成； 3、视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注。
3
2型糖尿病的流行病学
与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和
治疗控制率均有一定程度的提高
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
4
糖尿病眼部并发症
• 糖尿病性视网膜病变 • 糖尿病性白内障 • 麻痹性斜视 • 糖尿病性神经病变 • 屈光不正 • 虹膜红变 • 新生血管性青光眼
• 患者在眼科医院明确了诊断并确定治疗方案且血糖控制比较稳定时，暂不需要激光或手术治疗；DR治疗后 恢复期，病情已得到稳定控制的患者，应转至基层医疗卫生机构或二级及以上综合医院内科或内分泌科进 行定期随诊。
• 当糖尿病患者病情加重，出现急性并发症，需要胰岛素治疗等情况时，应将患者转至二级以上综合医院内 科或内分泌科进行诊治。
1
了解几个临床指南
• 中国2型糖尿病防治指南（2017年） • 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) • 儿童青少年 ２ 型糖尿病诊治中国专家共识（2017年） • 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年) • 糖尿病视网膜病变防治专家共识（2018年） • 2019年ADA糖尿病医学诊疗标准 • 2017年AAO糖尿病视网膜病变临床指南
2
2型糖尿病的流行病学
新诊断糖尿病患病率：
6.9%
男性：7.7% 女性：6.1%
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率：
4.0%
男性：3.9% 女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%
横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准
37
全视网膜光凝（PRP）
38
FFA: 全视网膜光凝+格栅
39
手 术 过 程
40
术后体位
一 － 二 周 左 右
41
总结
DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，早筛早防可减少 DR失明风险。
42
43
谢谢聆听！
44
31
增生性DR---新生血管形成
32
增生性DR---玻璃体出血
33
增生性DR---视网膜前出血
34
DR的预防和治疗
DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进 展、减少视力丧失至关重要。
35
1、健康教育 2、代谢紊乱的控制
①血糖的管理 ②血压的控制 ③血脂的调节 3、抗血小板治疗 系统性评估表明，阿司匹林治疗对 DR 的发病及进展无明显影响。 需指出，DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。 4、针对DR的内科治疗
社会：
经济欠发达！老百姓支付能力不够！
10
DR的危险因素
不是所有的糖尿病患者都会出现DR。根据国内外的流行病学研究显示，DR的主要危 险因素包括：
11
12
预防！如何预防？
由于早期DR可以没有任何眼部不适，没有视力下降，因此容易为糖尿病患 者所忽视。直到出现视物模糊再找医师做检查，为时晚矣！
预防DR最好的方法就是早期筛查、早期诊断、早期治疗
1型糖尿病 99% 2型糖尿病 60%
7
8
患者：
30%～50% 的糖尿病病人从来不做眼科的检查 30%无症状者已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人不足10%
9
医生：
眼科和内科医生责任、知识、技术不够！缺乏对DR的了解。 如果我们在工作中：给予病人积极的建议和正确的指导，使他 们得到及时的检查和治疗，那么对于他们眼睛的防盲和改善他们 生活的质量至关重要。
5
糖尿病视网膜病变是成年人中可预防性 失明的最常见原因。
6
DR的流行病学
2型糖尿病患者中: 中国大陆的糖尿病人群，DR患病率为23%，其中非增殖期DR为19.1%，增殖期DR
为2.8%。 农村高于城市，北方高于南方和东部。 台湾地区DR患病率为35%，香港地区患病率为18.2%。 病史>20年， DR发生率:
对DR患者定期随访与专科治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。
13
糖尿病视网膜病变筛查
14
一、筛查方法
• 传统的眼底镜检查包括直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜等 • 眼底照相技术、荧光素眼底血管造影 • 免散瞳眼底摄片筛查DR，具有较好的灵敏度和特异度
15
二、筛查时机
• 澳大利亚和加拿大指南均提到，青春期前诊断的 1 型糖尿病患者应在青春期后开始筛 查眼底，而英国指南建议12岁开始筛查；美国和加拿大指南推荐，在青春期之后诊断的 糖尿病患者应在诊断 3~5 年后开始筛查眼底。
• 我国建议青春期前或青春期诊断的 1 型糖尿病患者在青春期后（12岁后）开始检查眼 底，青春期后诊断1型糖尿病的患者建议在病程 5 年内，必须进行第一次DR筛查
• 2型糖尿病患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查 • 已确诊糖尿病的患者，妊娠期间视网膜病变有发生发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早
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DR分期
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•
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ห้องสมุดไป่ตู้常眼底
视盘
Optic disc
黄斑 Macula lutes 中心凹 Fovea centralis
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非增生性糖尿病视网 膜病变
微血管瘤
硬性渗出 小出血点
29
中度DR
30
重度DR
2个以上象限有明确的静脉串珠样改变
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一、转诊指征及推荐时间节点
• 如果存在以下初筛结果，需及时至眼科就诊：无 DR、轻度NPDR、无 DME 于 1 年内 至眼科诊查；中度 NPDR、非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科诊查；重度 NPDR、PDR、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治。
• 如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊：突然的视力丧失；视网膜剥离；视网膜前 或玻璃体出血；虹膜红变。
期进行全面眼科检查。特别指出，妊娠期确诊糖尿病的患者发生DR的风险不增高，因 此孕期不需要进行眼底检查[33] • DR和DKD（糖尿病肾病）密切相关，2型糖尿病诊断DKD时需参考是否伴发DR，因此 2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需检查有无DR。
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三、筛查频率
• 1型糖尿病患者开始筛查 DR 后建议至少每年复查一次 • 2 型糖尿病无 DR 者推荐每 1~2 年检查一次。若已出现 DR，应缩短随访间隔时间。
19
二、分级诊疗流程与双向转诊标准
为实现DR的早期发现与早期干预，降低群众的疾病负担，国家卫计委研究制定了 《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》。其内容要求基层卫生医疗机构的全科医师 和医院的内科医师或内分泌科医师，需与眼科医师一起组成综合的医疗服务团队，明确各 级医疗机构中医务人员的职责，构建内科与眼科之间的双向转诊和分级诊疗体系，以达到 对DR患者的有效防护。
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分级诊疗流程与双向转诊标准
• 如果DR初筛时患者的眼底大致正常，可建议患者控制血糖，在基层卫生机构定期随访，复查眼底。如果基 层卫生机构不具备筛查能力或患者的眼底筛查为阳性，就应将患者转诊到二级及以上的眼科或专科医院进 行诊治。
• 对于眼科资源匮乏或复杂疑难病例或紧急病例，应该转诊到眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医 院。
轻度NPDR患者每年一次，中度NPDR患者每3~6个月一次，重度NPDR患者及PDR患 者应每 3 个月一次 • 糖尿病患者在妊娠后建议在妊娠各期和产后 1 年内监测视网膜病变程度的变化 • 如果DR持续进展，应该交由眼科医师给予更频繁的随访和相应处理
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糖尿病视网膜病变的转诊
• 将进展期视网膜病变患者转诊至眼科，获得有效、及时的治疗，是预防失明的重要环节。 • 英国指南提示，PDR 确诊后延迟2年以上治疗，与预后不良及严重视力丧失相关。 • 因此，适时、及时的眼科转诊治疗尤为重要
①改善微循环、增加视网膜血流量 ②中医中药治疗 5、妊娠合并DR的治疗
妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。
36
6、眼科治疗 ① 根据 DR 的严重程度以及是否合并 DME 来
决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除 手术。
②DME 的治疗方法包括激光治疗、抗血管内 皮生长因子治疗和糖皮质激素治疗。
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DR的临床表现、诊断及分期
23
DR 主要临床表现为
1、DME，包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋 白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）； 2、进展性血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异 常毛细血管生成； 3、视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注。
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2型糖尿病的流行病学
与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和
治疗控制率均有一定程度的提高
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
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糖尿病眼部并发症
• 糖尿病性视网膜病变 • 糖尿病性白内障 • 麻痹性斜视 • 糖尿病性神经病变 • 屈光不正 • 虹膜红变 • 新生血管性青光眼
• 患者在眼科医院明确了诊断并确定治疗方案且血糖控制比较稳定时，暂不需要激光或手术治疗；DR治疗后 恢复期，病情已得到稳定控制的患者，应转至基层医疗卫生机构或二级及以上综合医院内科或内分泌科进 行定期随诊。
• 当糖尿病患者病情加重，出现急性并发症，需要胰岛素治疗等情况时，应将患者转至二级以上综合医院内 科或内分泌科进行诊治。
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了解几个临床指南
• 中国2型糖尿病防治指南（2017年） • 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) • 儿童青少年 ２ 型糖尿病诊治中国专家共识（2017年） • 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年) • 糖尿病视网膜病变防治专家共识（2018年） • 2019年ADA糖尿病医学诊疗标准 • 2017年AAO糖尿病视网膜病变临床指南
2
2型糖尿病的流行病学
新诊断糖尿病患病率：
6.9%
男性：7.7% 女性：6.1%
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率：
4.0%
男性：3.9% 女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%
横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准
37
全视网膜光凝（PRP）
38
FFA: 全视网膜光凝+格栅
39
手 术 过 程
40
术后体位
一 － 二 周 左 右
41
总结
DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，早筛早防可减少 DR失明风险。
42
43
谢谢聆听！
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31
增生性DR---新生血管形成
32
增生性DR---玻璃体出血
33
增生性DR---视网膜前出血
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DR的预防和治疗
DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进 展、减少视力丧失至关重要。
35
1、健康教育 2、代谢紊乱的控制
①血糖的管理 ②血压的控制 ③血脂的调节 3、抗血小板治疗 系统性评估表明，阿司匹林治疗对 DR 的发病及进展无明显影响。 需指出，DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。 4、针对DR的内科治疗
社会：
经济欠发达！老百姓支付能力不够！
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DR的危险因素
不是所有的糖尿病患者都会出现DR。根据国内外的流行病学研究显示，DR的主要危 险因素包括：
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12
预防！如何预防？
由于早期DR可以没有任何眼部不适，没有视力下降，因此容易为糖尿病患 者所忽视。直到出现视物模糊再找医师做检查，为时晚矣！
预防DR最好的方法就是早期筛查、早期诊断、早期治疗
1型糖尿病 99% 2型糖尿病 60%
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患者：
30%～50% 的糖尿病病人从来不做眼科的检查 30%无症状者已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人不足10%
9
医生：
眼科和内科医生责任、知识、技术不够！缺乏对DR的了解。 如果我们在工作中：给予病人积极的建议和正确的指导，使他 们得到及时的检查和治疗，那么对于他们眼睛的防盲和改善他们 生活的质量至关重要。
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糖尿病视网膜病变是成年人中可预防性 失明的最常见原因。
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DR的流行病学
2型糖尿病患者中: 中国大陆的糖尿病人群，DR患病率为23%，其中非增殖期DR为19.1%，增殖期DR
为2.8%。 农村高于城市，北方高于南方和东部。 台湾地区DR患病率为35%，香港地区患病率为18.2%。 病史>20年， DR发生率:
对DR患者定期随访与专科治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。
13
糖尿病视网膜病变筛查
14
一、筛查方法
• 传统的眼底镜检查包括直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜等 • 眼底照相技术、荧光素眼底血管造影 • 免散瞳眼底摄片筛查DR，具有较好的灵敏度和特异度
15
二、筛查时机
• 澳大利亚和加拿大指南均提到，青春期前诊断的 1 型糖尿病患者应在青春期后开始筛 查眼底，而英国指南建议12岁开始筛查；美国和加拿大指南推荐，在青春期之后诊断的 糖尿病患者应在诊断 3~5 年后开始筛查眼底。
• 我国建议青春期前或青春期诊断的 1 型糖尿病患者在青春期后（12岁后）开始检查眼 底，青春期后诊断1型糖尿病的患者建议在病程 5 年内，必须进行第一次DR筛查
• 2型糖尿病患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查 • 已确诊糖尿病的患者，妊娠期间视网膜病变有发生发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早