(整理)下肢动脉硬化闭塞症健康管理方案

下肢动脉硬化闭塞症健康管理方案

下肢动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病。1891年，von Mantenfel首次发现动脉硬化性闭塞引起肢体坏死。此后，随着检测手段提高和血管外科的发展，对动脉硬化性闭塞症有了更加深入的认识，治疗上也取得了较好的疗效。下肢动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。有时狭窄或闭塞性病变呈节段性和多平面性，好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有通畅的流出道存在。随着社会的发展，人民生活水平的不断提高，饮食结构改变，人口老龄化的进展，以及血管外科诊疗水平的不断发展，动脉硬化闭塞症的发生率在我国有增加趋势。

管理目标

通过对下肢动脉硬化闭塞症可变因素（如高血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）的干预，改善血管内皮功能，防止血管内皮溃疡面形成，阻止脆弱的动脉硬化斑块形成血栓，减慢其疾病进展，从而降低其截肢率和致残率。发病机制

分级管理

1、管理方法

1.1管理人员

以临床医师为主体，健康管理师、饮食指导师、心理干预师、用药指导师和运动指导师共同参与对下肢动脉硬化闭塞症人群进行健康管理和教育，旨在提高其多重危险因素的控制效果。

1.2管理指标

主要管理可能与下肢动脉硬化闭塞症发病相关的危险因素：

（1）一般情况：吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、情绪、压力。

（2）饮食情况：主食、蔬菜、豆制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量。（3）体格检查：身高、体重、体重指数、腰围臀围、血压水平。

（4）实验室指标：空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、胸片X光片、心脏彩超、下肢血管彩超、血管CTA成像。

1.3管理内容

（1）根据疾病和危险因素进行分级管理，建立健康档案等信息化资料。

（2）定期电话提醒血压和相关生化指标的复查，进行生活方式指导和体重、体重指数测定。药物控制的指导和治疗合并的其他疾病。

（3）对需要到医院治疗的情况及时提醒，以免延误治疗时机。

（4）将健康管理指标的控制、发病率、并发症的发生、截肢率作为评价指标。

2、一级管理

2.1管理对象对有下肢动脉硬化闭塞症危险因素存在，但尚未确诊人群采取预防措施，控制或减少危险因素，并维持稳定，以减少其发病率、截肢率与致残率。而干预方式除了药物治疗以外，更多的危险因素需要生活方式和行为干预。下肢动脉硬化闭塞症的管理即危险因素的管理。

2.2管理措施

2.2.1戒烟

临床研究显示，下肢动脉硬化闭塞症与吸烟密切相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定有一定关联。对于所有高危人群及患者，均需要详细询问吸烟史。对于这个危险因素的控制多用于发病前的预防性措施，对高危人群及患者宣传吸烟的危害，协助其完全戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助其戒烟。

2.2.2适量运动

运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为下肢动脉硬化闭塞症高危人群及患者综合治疗的一部分。目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻缺血程度，有效增加侧枝循环。

以症状限制性有氧运动为主，运动方式有步行、慢跑、琦自行车、游泳等、每次20-30分钟，逐渐延长至40-60分钟左右，每周4-5次，以能耐受、感觉舒适为宜，运动过程中自测心率达到（170-X）/分为宜，X为患者年龄。

2.2.3减轻体重

按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI）≥28kg/m2；腹形肥胖指男性腰围≥90cm，女性≥80cm。肥胖多伴随其他促发下肢动脉硬化闭塞症的危险因素，减轻体重（控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是下肢动脉硬化闭塞症人群及患者健康管理的一个重要部分。

2.2.4控制饮食

摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、多量盐和高热量的饮食宜至下肢动脉硬化闭塞症，特别是长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪人群。饮食调节主要是控制其危险因素。研究显示，增加食用单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸膳食，减少饱和脂肪酸的摄入，可防止体内胆固醇积聚，预防或延缓其发生。

2.2.5心理干预

情绪是心理因素的表现，情绪在一定程度上也影响着下肢动脉硬化闭塞症的发生、发展和预后。干预方法有集体心理疗法、个体心理疗法、音乐疗法及放松疗法。

2.2.6控制血压

通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制欲140/90mmHg以下，选择降压药时，应优先考虑B受体阻滞剂和（或）ACEI。

2.2.7调脂治疗

脂代谢紊乱是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。患者应积极纠正脂代谢紊乱。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在治疗上也有重要意义。

2.2.8糖尿病

一旦确诊应立即纠正生活习惯并使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白≤

6.5%，并使血糖水平控制在正常范围，同时应对合并存在的其他危险因素积极干预。

2.2.9代谢综合征

诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。

3 二级管理

1 症状体征

动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。闭塞性病变的范围无论怎样广泛，只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢，即可使侧支循环有效地建立，分支血流相应地增加，血液供应得以补偿，从而使组织遭受缺血和缺氧的程度可以缓和，临床上甚至没有明显的缺血症状。如果病变发展较快，侧支循环建立不完全，代偿有限，患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状。根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。

第1期，轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。

第2期，间歇性跛行期。当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。如再行走一段距离后，症状又重复出现。小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。

第3期，静息痛期。当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。

第4期，组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展，感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、或者小腿，严重者可出现全身中毒症状。

2 用药治疗

1.非手术治疗尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外，对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法，可以得到很好的临床治疗效果。

(1)戒烟：吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确，吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者。吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响(表2)。