晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用
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脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 偏头痛 多发性大动脉炎(无脉病) 慢性铅中毒性脑病 需与癫痫小发作、癔病发作、发作性睡
病鉴别
血管运动失调性晕厥(一)
血管迷走性晕厥 直立性低血压
生理性障碍 药物作用及交感神经截除术后 某些全身性疾病 特发性直立性低血压
(Shy-Drager综合征)
治疗
神经介导性 随诊
晕厥诊断试验
晕厥的诊断流程图
病史
晕厥前所处环境: 体位、活动情况、易感因素和预
知发生的事件 有无晕厥前症状 发作情况 发作结束后情况 背景资料
体格检查
心脏检查 血管检查 自主神经功能检查:
颈动脉窦反射 体位反射 Valsalva动作 其他
血管迷走性晕厥
（vasovagal syncope,VVS）
心源性晕厥
心律失常性: 病态窦房结综合征、房室阻 滞、室上性快速心律失常、长QT综征、 Brugada综合征、与起搏器及ICD有关、 药物的致心律失常作用
血流动力学性: 心脏瓣膜病变、急性心肌 梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心 房粘液瘤、急性主动脉夹层、急性心包 填塞、肺栓塞和肺动脉高压
脑源性晕厥
I类：反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用 任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微 按压颈动脉窦可导致超过3s的心室停搏者
II类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有高敏性心 脏抑制反射；明显的有症状的神经心源性晕厥，合并 自发或倾斜试验诱发的心动过缓
III类：颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但 无症状或仅伴迷走神经反射的症状如眩晕、头昏或二 者兼有；反复发作晕厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉 窦刺激引起的心脏抑制反射；场景性血管迷走性晕厥， 避免场景刺激晕厥不再发生
2.评估患者对神经介导性晕厥的易感程度，对临床有帮 助
适应症（二）
II类适应症：
1.了解晕厥发作时的血流动力学变化以指导临床 2.鉴别阵挛性晕厥与癫痫 3.反复晕厥，原因不明 4.反复的眩晕或前兆晕厥
III类适应症：
1.评价疗效 2.无外伤、未发生在危险环境的单次晕厥
试验判断与评价
直立位 静脉回流 心室充盈
心室强烈收缩
心室后下壁C纤维与脑干迷走中枢
交感输出 迷走活性 ，交感抑制
周围血管阻力
周围血管阻力
心跳 血压
心跳 血压
（正常人）
(VVS患者）
倾斜试验（tilt table test,TTT）
基础倾斜试验：敏感性50％（30~74％） 特异性90％
药物诱发倾斜试验： 异丙肾上腺素 敏感性67~83％ 特异性75％
操作规程
试验环境 病人准备及试验记录 倾斜台 倾斜角度：60~80° 倾斜持续时间：45min 药物倾斜试验 监护人员
适应症（一）
2019年欧洲心脏病学会制订的晕厥治疗 指南中建议倾斜试验的适应症为：
I类适应症：
1.不明原因的单次晕厥，发生在危险环境（如身体意外 受伤、或特殊职业如公共汽车司机、机械操作员、飞 行员、油漆工、外科医师、建筑工人、运动员等）、 无器质性心脏病的再发晕厥、有器质性心脏病的再发 晕厥但已除外了心脏性晕厥
再见
神经介导性晕厥的治疗
一般治疗：直立倾斜运动锻炼 药物治疗：
β受体阻滞剂：降低交感刺激，减少c纤维刺激 α受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量 抗胆碱药：降低迷走神经张力 盐皮质激素：增加Na+的重吸收，增加血容量 茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高血压 起搏治疗
起搏器治疗神经介导性晕厥的
适应症（2019年ACC/AHA/NASPE起搏器指南）
诊断方法
病史和体格检查 心电图 心脏彩超 心脏电生理检查 心率变异 心室晚电位 倾斜试验 血流动力学监测
诊断流程
晕厥
病史,体检,卧位与直立位血压,常规ECG
确诊或疑似
不明原因晕厥
相应检查 器质性心脏病
无器质性心脏
以明确 诊断成立
治疗
或ECG异常
病,ECG正常
心脏检查 发作频率,严重 一次或很少
1.血压下降：SBP<80mmHg 和（或）DBP<50mmHg 或 MBP下降>25％
2.心率减慢：窦性心动过缓（<50次/分，）窦 性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及晕厥，以1为突出表现者，为血管 抑制型；以2为突出表现者，为心脏抑制型； 心率及血压均明显下降者，为混合型。
血管运动失调性晕厥(二)
仰卧位低血压综合征 晕厥性癫痫 颈动脉窦综合征 舌咽神经痛所致晕厥 排尿性晕厥 咳嗽晕厥
代谢性晕厥
低血糖 过度换气综合征 低血钠性晕厥
药源性晕厥
心血管药物:血管扩张剂、肾上腺素能拮 抗剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药
抗精神失常药物:吩噻嗪类、抗抑郁药、 中枢神经抑制药
病因分类(一)
心源性晕厥 脑源性晕厥 血管运动失调性晕厥(血管反射性或血管
舒缩障碍性晕厥) 药源性晕厥 代谢性晕厥 物理因素引起的晕厥 其他
病因分类(二)
心脏性晕厥 非心脏性晕厥
神经介导性晕厥:血管迷走性 颈动脉窦综合征 其他反射性晕厥
直立性低血压 脑血管病性晕厥 锁骨下窃血综合征 不明原因性晕厥
其他药物:长春新碱、乙醇、胰岛素、可 卡因等
其他
上消化道出血 食管裂孔疝 肺栓塞 妊娠高血压综合征 颈心综合征 热晕厥 运动性晕厥
预后
预后差者: 全动脉瓣狭窄伴晕厥者、肥厚 梗阻性心肌病、致心律失常性右室发育 不良、室性快速心律失常、严重心室功 能不全
预后好者: 器质性心脏病而心电图正常的 年轻患者(45岁以下)、神经介导性晕厥、 直立性低血压、不明原因性晕厥、某些 心脏原因(如大多数室上性心动过速和病 窦综合征)引起的晕厥
病鉴别
血管运动失调性晕厥(一)
血管迷走性晕厥 直立性低血压
生理性障碍 药物作用及交感神经截除术后 某些全身性疾病 特发性直立性低血压
(Shy-Drager综合征)
治疗
神经介导性 随诊
晕厥诊断试验
晕厥的诊断流程图
病史
晕厥前所处环境: 体位、活动情况、易感因素和预
知发生的事件 有无晕厥前症状 发作情况 发作结束后情况 背景资料
体格检查
心脏检查 血管检查 自主神经功能检查:
颈动脉窦反射 体位反射 Valsalva动作 其他
血管迷走性晕厥
（vasovagal syncope,VVS）
心源性晕厥
心律失常性: 病态窦房结综合征、房室阻 滞、室上性快速心律失常、长QT综征、 Brugada综合征、与起搏器及ICD有关、 药物的致心律失常作用
血流动力学性: 心脏瓣膜病变、急性心肌 梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心 房粘液瘤、急性主动脉夹层、急性心包 填塞、肺栓塞和肺动脉高压
脑源性晕厥
I类：反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用 任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微 按压颈动脉窦可导致超过3s的心室停搏者
II类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有高敏性心 脏抑制反射；明显的有症状的神经心源性晕厥，合并 自发或倾斜试验诱发的心动过缓
III类：颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但 无症状或仅伴迷走神经反射的症状如眩晕、头昏或二 者兼有；反复发作晕厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉 窦刺激引起的心脏抑制反射；场景性血管迷走性晕厥， 避免场景刺激晕厥不再发生
2.评估患者对神经介导性晕厥的易感程度，对临床有帮 助
适应症（二）
II类适应症：
1.了解晕厥发作时的血流动力学变化以指导临床 2.鉴别阵挛性晕厥与癫痫 3.反复晕厥，原因不明 4.反复的眩晕或前兆晕厥
III类适应症：
1.评价疗效 2.无外伤、未发生在危险环境的单次晕厥
试验判断与评价
直立位 静脉回流 心室充盈
心室强烈收缩
心室后下壁C纤维与脑干迷走中枢
交感输出 迷走活性 ，交感抑制
周围血管阻力
周围血管阻力
心跳 血压
心跳 血压
（正常人）
(VVS患者）
倾斜试验（tilt table test,TTT）
基础倾斜试验：敏感性50％（30~74％） 特异性90％
药物诱发倾斜试验： 异丙肾上腺素 敏感性67~83％ 特异性75％
操作规程
试验环境 病人准备及试验记录 倾斜台 倾斜角度：60~80° 倾斜持续时间：45min 药物倾斜试验 监护人员
适应症（一）
2019年欧洲心脏病学会制订的晕厥治疗 指南中建议倾斜试验的适应症为：
I类适应症：
1.不明原因的单次晕厥，发生在危险环境（如身体意外 受伤、或特殊职业如公共汽车司机、机械操作员、飞 行员、油漆工、外科医师、建筑工人、运动员等）、 无器质性心脏病的再发晕厥、有器质性心脏病的再发 晕厥但已除外了心脏性晕厥
再见
神经介导性晕厥的治疗
一般治疗：直立倾斜运动锻炼 药物治疗：
β受体阻滞剂：降低交感刺激，减少c纤维刺激 α受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量 抗胆碱药：降低迷走神经张力 盐皮质激素：增加Na+的重吸收，增加血容量 茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高血压 起搏治疗
起搏器治疗神经介导性晕厥的
适应症（2019年ACC/AHA/NASPE起搏器指南）
诊断方法
病史和体格检查 心电图 心脏彩超 心脏电生理检查 心率变异 心室晚电位 倾斜试验 血流动力学监测
诊断流程
晕厥
病史,体检,卧位与直立位血压,常规ECG
确诊或疑似
不明原因晕厥
相应检查 器质性心脏病
无器质性心脏
以明确 诊断成立
治疗
或ECG异常
病,ECG正常
心脏检查 发作频率,严重 一次或很少
1.血压下降：SBP<80mmHg 和（或）DBP<50mmHg 或 MBP下降>25％
2.心率减慢：窦性心动过缓（<50次/分，）窦 性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及晕厥，以1为突出表现者，为血管 抑制型；以2为突出表现者，为心脏抑制型； 心率及血压均明显下降者，为混合型。
血管运动失调性晕厥(二)
仰卧位低血压综合征 晕厥性癫痫 颈动脉窦综合征 舌咽神经痛所致晕厥 排尿性晕厥 咳嗽晕厥
代谢性晕厥
低血糖 过度换气综合征 低血钠性晕厥
药源性晕厥
心血管药物:血管扩张剂、肾上腺素能拮 抗剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药
抗精神失常药物:吩噻嗪类、抗抑郁药、 中枢神经抑制药
病因分类(一)
心源性晕厥 脑源性晕厥 血管运动失调性晕厥(血管反射性或血管
舒缩障碍性晕厥) 药源性晕厥 代谢性晕厥 物理因素引起的晕厥 其他
病因分类(二)
心脏性晕厥 非心脏性晕厥
神经介导性晕厥:血管迷走性 颈动脉窦综合征 其他反射性晕厥
直立性低血压 脑血管病性晕厥 锁骨下窃血综合征 不明原因性晕厥
其他药物:长春新碱、乙醇、胰岛素、可 卡因等
其他
上消化道出血 食管裂孔疝 肺栓塞 妊娠高血压综合征 颈心综合征 热晕厥 运动性晕厥
预后
预后差者: 全动脉瓣狭窄伴晕厥者、肥厚 梗阻性心肌病、致心律失常性右室发育 不良、室性快速心律失常、严重心室功 能不全
预后好者: 器质性心脏病而心电图正常的 年轻患者(45岁以下)、神经介导性晕厥、 直立性低血压、不明原因性晕厥、某些 心脏原因(如大多数室上性心动过速和病 窦综合征)引起的晕厥