膝关节置换

旋转校正
标定杆以股骨髁间沟为中心，置于轻度外旋位（多为3°） 锤击定位螺钉至定位器紧贴一侧骨面
股骨远端截骨
安装股骨远端截骨模块于标定杆上 切骨模块紧贴股骨髁前侧软骨 切骨约9-10mm
截骨量
拆下股骨定位器及髓内杆 调整截骨量，+2为在原截骨量基础上多截骨2mm，反之少截骨2mm
远端截骨
摆锯置于截骨槽内 截骨并检查截骨面的精确度
第二代---半/非限制型假体
目前进展：高屈曲度膝关节（155°） 加厚并延长股骨后髁关节面 平台前方作调整适应高屈曲 特殊的凸轮机制设计
特点： 面接触 三维活动 通过平台活动转移由于吻合 性产生的界面剪切力
1.通过弧形表面增加吻 合性，降低接触应力
2.活动平台，降低 界面间剪切应力， 自动纠正旋转力线
膝关节置换适应症
适用于终末期关节疾病的治疗 重度疼痛、关节功能障碍 畸形 关节不稳定 活动度丧失
膝关节置换适应症
骨关节炎 类风湿关节炎、强脊等致膝关节晚期病变 血友病性关节炎 创伤后关节炎 肿瘤破坏膝关节
绝对禁忌症
膝关节周围或全身活动性感染 膝关节伸膝功能丧失不能重建 膝关节周围广泛软组织损坏不能纠正 肢体血管病变 全身情况差不能耐受手术 严重骨质疏松
胫骨截骨量
1.以损害较重侧平台为基准，笔针定于平台中央，选择0刻度（可避 免过多切除对侧） 2.若以损害较少侧为基准，通常截骨8~10mm（如右图）
胫骨截骨
评估伸直间隙
伸直间隙必须为矩形，若为梯形必须进行软组织松解
评估伸直间隙
伸直间隙约为9~10mm
股骨测量
1.安装测量器，测量器紧贴股骨远端骨面 2.指针尖端置于股骨前髁爬坡点，避免前髁凹陷（notch） 3.拧紧锁定杆
胫骨对线
膝极度屈膝，脱位 组装截骨模块并安装至胫骨对线装置近段，选择0°定位孔 安装胫骨对线装置的抱踝器
胫骨对线
1.胫骨对线装置长臂远端部分应与距骨中心对齐（与胫骨脊对齐）、 2.调整对下装置下端，使胫骨平台后倾3°（手测为上端一指间隙， 下端2指间隙）
胫骨平台
1.平台对线于胫骨结节内1/3，外侧髁间嵴内侧 2.由于胫骨平台外高内低，未产生矩形精细，外侧平台截骨较多
第 一代 ---完全限制型假体 第一代 ---完全限制型假体
股骨和胫骨假体间存在 旋转 降低假体-骨水泥-骨界面 接触应力
第二代---半/非限制型假体
后叉韧带保留型假体（CR---非限制型） 特点： 低吻合性，低限制性 优点： 保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可 增加膝关节屈曲度 运动应力可被周围韧带吸收， 降低“骨-假体”剪切力 增加后稳定，防止脱位
平衡屈伸间隙
使屈伸间隙相等
胫骨平台再处理
安装胫骨托，旋转定位通常位于胫骨结节中内1/3
平台再处理
安装导向环钻，环钻于胫骨平台上钻孔
胫骨平台再处理
安装假体试模
1.安装胫骨平台、半月板假体试模 2.安装股骨假体试模 3.插入垫片 4.屈伸膝关节，检查力线、屈伸功能及稳定性、髌骨轨迹
冲洗
一定应用脉冲冲洗枪，尽量降低感染率
优点： 1.高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定 界面应力 2.可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线， 改善髌骨轨迹 缺点： 1.有脱位和半脱位风险 2.手术难度高 3.需要严格的相等屈伸间隙 4.韧带平衡要求高
设计特点： 1.增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙 烯接触应力，可提供155°活动范围 2.增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨24mm 3.增加第三接触面以减 少接触应力
膝关节置换术
关节置换
第一代---完全限制型假体
第一代---完全限制型假体
缺点： 高限制性，假体-骨水泥-骨界面接触应力高 易导致松动，翻修困难 铰链式活动，不符合膝关节运动特点 假体失败率高，Young等人报道，铰链型假 体使用寿命一般不超过十年 适应症： 用于严重骨缺损，严重膝关节不稳定，低 活动量，预期寿命在5年以内患者 可以作为膝关节挽救性手术
安装胫骨假体
1.于所做好的平台面涂抹骨水泥 2.安装胫骨假体并用打器加压
股骨假体
安装股骨假体，并用打器加压，清除 骨水泥
缝合伤口
放置引流管，缝合伤口
术后功能锻炼
1.术后1-2天，锻炼股四头肌力量，屈伸踝关节锻炼 2.术后2天复查X线、双下肢静脉超声（DVT为骨科重大并发症） 3.拔出引流管后可借助助行器下地活动，1周内屈膝须达90°
内侧插入Hohmann牵开器 后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平 屈膝切除部分半月板及前叉韧带
手术显露深层解剖
外翻髌骨 极度屈曲膝关节 凿除股骨边缘及髁间窝骨赘
切除内侧半月板
屈膝90°，胫骨外旋，后内侧分离 清楚显露股骨内髁 切除半月板
切除外侧半月板
显露外侧髌骨韧带以电刀切断
切除外侧半月板
胫骨截骨 要求：垂直力线 参考线：胫骨解剖轴 胫骨解剖轴与力线重合 操作方法： 垂直胫骨解剖轴截骨
手术步骤
手术显露---皮肤切口
膝前正中入路(insall入路)
手术显露
避免过多的皮瓣皮下分离 近端显露至髌骨上缘3~5cm，下至胫骨结节上缘5cm
髌骨内侧保留1cm的软组织瓣,以便术后缝合 髌韧带内侧切口在骨膜上
膝关节置换核心
股骨远端截骨 要求：垂直立线 参考点：股骨解剖轴 力线与股骨解剖轴夹角为6° 操作方法 以股骨解剖轴为参考，外翻6°截骨
膝关节置换核心
股骨前后髁截骨 要求：垂直立线，形成矩形空间 参考线：股骨后髁（关节线） 关节线与胫骨截骨线不平行 操作方法： 以关节线为参考外旋3°截骨
膝关节置换核心
股骨测量
测量窗口读取股骨假体尺寸 读数介于两数之间时选择较小号假体
股骨旋转定位
1.选择外旋3°旋转导向器（L/R）安装在股骨测量器上 2.在股骨测量器上安装定位针 3.取下股骨测量器及旋转导向器，留下定位针
股骨截骨—4合1截骨
1.安装合适型号4合1截骨 2.通常使用0mm孔位，必要时可选择+/-2mm调整
CR假体---非限制型
潜在缺点： 要求后叉韧带功能较正常，不适用于 膝关节严重畸形患者 增加了胫股之间应力，增加了内衬的 磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解
后叉韧带替代型假体（PS---半限制）
特点： 高吻合性 凸轮设计
PS假体---半限制型
优点： 切除了PCL，容易产生相等的屈伸间隙，比较 适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者 可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度 由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损 的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者 缺点： 高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了 “假体-骨”界面间的剪切力，更易松动 安装假体时截骨量较多，翻修时更困难 有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道
相对禁忌症
年轻、肥胖、高膝关节负荷者 伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可纠正 膝关节感染史 关节强直且无疼痛 血友病、合并症多
手术核心何在？
通过垂直力线截骨，重建膝关心-踝中心 垂直轴-3°-股骨力线（机械轴）-6°-解剖轴 股骨力线与关节线夹角87° 胫骨力线与解剖轴重合
牵开器置于髂胫束与关节囊胫骨附着点之间 切除外侧半月板，电凝膝外下动脉 切除后叉韧带
膝关节脱位
将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台 切除残留半月板
股骨开髓
后叉韧带起点前7-10mm的股骨髁间沟中线上 钻头进入髓腔达5-7cm
股骨定位
按照术前评估的外翻角度设定，常为外翻6° 重新放置髓内杆去除手柄，定位装置留在髓内杆上