膝关节置换

胫骨对线
膝极度屈膝，脱位 组装截骨模块并安装至胫骨对线装置近段，选择0°定位孔 安装胫骨对线装置的抱踝器
胫骨对线
1.胫骨对线装置长臂远端部分应与距骨中心对齐（与胫骨脊对齐）、 2.调整对下装置下端，使胫骨平台后倾3°（手测为上端一指间隙， 下端2指间隙）
胫骨平台
1.平台对线于胫骨结节内1/3，外侧髁间嵴内侧 2.由于胫骨平台外高内低，未产生矩形精细，外侧平台截骨较多
膝关节置换核心
股骨远端截骨 要求：垂直立线 参考点：股骨解剖轴 力线与股骨解剖轴夹角为6° 操作方法 以股骨解剖轴为参考，外翻6°截骨
膝关节置换核心
股骨前后髁截骨 要求：垂直立线，形成矩形空间 参考线：股骨后髁（关节线） 关节线与胫骨截骨线不平行 操作方法： 以关节线为参考外旋3°截骨
膝关节置换核心
膝关节置换适应症
适用于终末期关节疾病的治疗 重度疼痛、关节功能障碍 畸形 关节不稳定 活动度丧失
膝关节置换适应症
骨关节炎 类风湿关节炎、强脊等致膝关节晚期病变 血友病性关节炎 创伤后关节炎 肿瘤破坏膝关节
绝对禁忌症
膝关节周围或全身活动性感染 膝关节伸膝功能丧失不能重建 膝关节周围广泛软组织损坏不能纠正 肢体血管病变 全身情况差不能耐受手术 严重骨质疏松
相对禁忌症
年轻、肥胖、高膝关节负荷者 伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可纠正 膝关节感染史 关节强直且无疼痛 血友病、合并症多
手术核心何在？
通过垂直力线截骨，重建膝关节屈伸间隙，最终恢复下肢正常力线
下肢力线：股骨头-胫骨平台中心-踝中心 垂直轴-3°-股骨力线（机械轴）-6°-解剖轴 股骨力线与关节线夹角87° 胫骨力线与解剖轴重合
第 一代 ---完全限制型假体 第一代 ---完全限制型假体
股骨和胫骨假体间存在 旋转 降低假体-骨水泥-骨界面 接触应力
第二代---半/非限制型假体
后叉韧带保留型假体（CR---非限制型） 特点： 低吻合性，低限制性 优点： 保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可 增加膝关节屈曲度 运动应力可被周围韧带吸收， 降低“骨-假体”剪切力 增加后稳定，防止脱位
第二代---半/非限制型假体
目前进展：高屈曲度膝关节（155°） 加厚并延长股骨后髁关节面 平台前方作调整适应高屈曲 特殊的凸轮机制设计
特点： 面接触 三维活动 通过平台活动转移由于吻合 性产生的界面剪切力
1.通过弧形表面增加吻 合性，降低接触应力
2.活动平台，降低 界面间剪切应力， 自动纠正旋转力线
股骨测量
测量窗口读取股骨假体尺寸 读数介于两数之间时选择较小号假体
股骨旋转定位
1.选择外旋3°旋转导向器（L/R）安装在股骨测量器上 2.在股骨测量器上安装定位针 3.取下股骨测量器及旋转导向器，留下定位针
股骨截骨—4合1截骨
1.安装合适型号4合1截骨 2.通常使用0mm孔位，必要时可选择+/-2mm调整
优点： 1.高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定 界面应力 2.可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线， 改善髌骨轨迹 缺点： 1.有脱位和半脱位风险 2.手术难度高 3.需要严格的相等屈伸间隙 4.韧带平衡要求高
设计特点： 1.增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙 烯接触应力，可提供155°活动范围 2.增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨24mm 3.增加第三接触面以减 少接触应力
安装胫骨假体
1.于所做好的平台面涂抹骨水泥 2.安装胫骨假体并用打器加压
股骨假体
安装股骨假体，并用打器加压，清除 骨水泥
缝合伤口
放置引流管，缝合伤口
术后功能锻炼
1.术后1-2天，锻炼股四头肌力量，屈伸踝关节锻炼 2.术后2天复查X线、双下肢静脉超声（DVT为骨科重大并发症） 3.拔出引流管后可借助助行器下地活动，1周内屈膝须达90°
胫骨截骨量
1.以损害较重侧平台为基准，笔针定于平台中央，选择0刻度（可避 免过多切除对侧） 2.若以损害较少侧为基准，通常截骨8~10mm（如右图）
胫骨截骨
评估伸直间隙
伸直间隙必须为矩形，若为梯形必须进行软组织松解
评估伸直间隙
伸直间隙约为9~10mm
股骨测量
1.安装测量器，测量器紧贴股骨远端骨面 2.指针尖端置于股骨前髁爬坡点，避免前髁凹陷（notch） 3.拧紧锁定杆
胫骨截骨 要求：垂直力线 参考线：胫骨解剖轴 胫骨解剖轴与力线重合 操作方法： 垂直胫骨解剖轴截骨
手术步骤
手术显露---皮肤切口
膝前正中入路(insall入路)
手术显露
避免过多的皮瓣皮下分离 近端显露至髌骨上缘3~5cm，下至胫骨结节上缘5cm
髌骨内侧保留1cm的软组织瓣,以便术后缝合 髌韧带内侧切口在骨膜上
旋转校正
标定杆以股骨髁间沟为中心，置于轻度外旋位（多为3°） 锤击定位螺钉至定位器紧贴一侧骨面
股骨远端截骨
安装股骨远端截骨模块于标定杆上 切骨模块紧贴股骨髁前侧软骨 切骨约9-10mm
截骨量
拆下股骨定位器及髓内杆 调整截骨量，+2为在原截骨量基础上多截骨2mm，反之少截骨2mm
远端截骨
摆锯置于截骨槽内 截骨并检查截骨面的精确度
CR假体---非限制型
潜在缺点： 要求后叉韧带功能较正常，不适用于 膝关节严重畸形患者 增加了胫股之间应力，增加了内衬的 磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解
后叉韧带替代型假体（PS---半限制）
特点： 高吻合性 凸轮设计
PS假体---半限制型
优点： 切除了PCL，容易产生相等的屈伸间隙，比较 适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者 可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度 由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损 的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者 缺点： 高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了 “假体-骨”界面间的剪切力，更易松动 安装假体时截骨量较多，翻修时更困难 有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道
膝关节置换术
关节置换
第一代---完全限制型假体
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第一代---完全限制型假体
缺点： 高限制性，假体-骨水泥-骨界面接触应力高 易导致松动，翻修困难 铰链式活动，不符合膝关节运动特点 假体失败率高，Young等人报道，铰链型假 体使用寿命一般不超过十年 适应症： 用于严重骨缺损，严重膝关节不稳定，低 活动量，预期寿命在5年以内患者 可以作为膝关节挽救性手术
平衡屈伸间隙
使屈伸间隙相等
胫骨平台再处理
安装胫骨托，旋转定位通常位于胫骨结节中内1/3
平台再处理
安装导向环钻，环钻于胫骨平台上钻孔
胫骨平台再处理
安装假体试模
1.安装胫骨平台、半月板假体试模 2.安装股骨假体试模 3.插入垫片 4.屈伸膝关节，检查力线、屈伸功能及稳定性、髌骨轨迹
冲洗
一定应用脉冲冲洗枪，尽量降低感染率
牵开器置于髂胫束与关节囊胫骨附着点之间 切除外侧半月板，电凝膝外下动脉 切除后叉韧带
膝关节脱位
将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台 切除残留半月板
股骨开髓
后叉韧带起点前7-10mm的股骨髁间沟中线上 钻头进入髓腔达5-7cm
股骨定位
按照术前评估的外翻角度设定，常为外翻6° 重新放置髓内杆去除手柄，定位装置留在髓内杆上
内侧插入Hohmann牵开器 后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平 屈膝切除部分半月板及前叉韧带
手术显露深层解剖
外翻髌骨 极度屈曲膝关节 凿除股骨边缘及髁间窝骨赘
切除内侧半月板
屈膝90°，胫骨外旋，后内侧分离 清楚显露股骨内髁 切除半月板
切除外侧半月板
显露外侧髌骨韧带以电刀切断
切除外侧半月板