电子护理文件书写规范.docx

医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定

1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。

2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。

3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。

4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。医嘱计算机系统管理员只接受护士

长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通

用口令。

5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用

用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。

6.操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦

发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。

护理文件书写规范

一、 电子体温单记录规范

（一） 电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容

和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。

（二） 在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，

办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间， 手术需在相应时间栏内手动录入，

不显示具体时间。以上信息显示在42—40℃之间。

（三） 如在 14 天之内再次手术， 电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，

第二次手术日

数作为分子。

（四） 体温、脉搏、呼吸记录方法

1. 在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。

2. 体温每小格为 0.2℃. 蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。

3. 脉搏每小格为 4 次。红“●”表示脉率。红“○”表示心率。

4. 相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。 如果数值在粗线上不

予连接。 5. 录入物理降温 30 分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的

数值相连接。下次测得的温度与降温前的温度连接。 6. 体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。

7. 短绌脉者要同时测量心率、 脉率，并准确录入， 在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动

填满。

8. 呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。

9. 患者住院期间每天都应有体温、 脉搏、 呼吸记录。 请假或外出检查返回后应及时测量并

补记。

（五） 在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高

等数值，项目名称要求齐全，并与数值一一对应。

（六） 大便次数显示在前一日内（记录前一日

2pm 至当日 2pm 间的次数）。 1. 特殊表示方法： 1/E 表示灌肠后大便一次；

0/E 表示灌肠后无大便； 1

1

表示排便前自

E

行解便一次，灌肠后又排便一次。

2. “※”记号表示：表示大便失禁或假肛。 “※ /E ”表示灌肠后排便多次。

3. 连续 3 天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。

（七） 入量为 24 小时总量，尿量为 24 小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。

（八） 体重及血压：入院时测量并录入。每周至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医

嘱测量后录入。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。

（九） 原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房要及时打印。

二、

护理记录书写基本要求

（一） 护理记录书写总体要求 1． 眉栏项目填写完整、正确。

2．书写内容应当客观、真实、准确、完整，语句通畅，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。

（二）记录书写完毕后及时检查、纠正错误，或由上级护士改正后审签。

（三）护理记录要突出专科特点，记录时间应具体到分钟。

（四）使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（五）护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教护士审阅、签署二人全名（带教护士/ 被带教者）。

三、危重患者护理记录书写规范

（一）危重患者是指医生开具医嘱的病危患者、部分病重患者、抢救患者、各种复杂

或新开展的大手术患者。

（二）眉栏填写：科室、患者姓名、住院病历号、床号、入科时间。

（三）出入量记录：根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。

1.入量：包括每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等（注明药名、单位、

浓度、剂量、用法等）

2.出量：包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。在病情栏内，记录出量颜色、

性质等。

3.当班护士应做好日间（12 小时）和24 小时总结，在日间（12 小时）和 24 小时总

结数字下划双红线。

（四）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间具体到分钟（24 小时制），其中体温、脉搏、呼吸至少每日 4 次、病情出现变化随时记录。

（五）病情记录

1.病情变化记录内容：包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种

管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。

2.具体内容如下

（ 1）患者主诉（不适、感觉、看法）。

（ 2）护士所观察到病情变化、临床表现（如皮肤潮红、大汗、面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

（ 3）治疗、护理措施、护理效果等（如翻身。右侧卧位、雾化吸入后咳出痰液约

30ml，较稀薄）。

（六）手术患者记录：患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管理及引流情况、疼痛处理、皮肤情况、医嘱执行情况等。

（七）专科护理记录：根据专科护理特点书写。

（八）特殊用药：记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、用药观察及用药效果等。

（九）抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束 6 小时内

据实补记。

（十）记录频次：日间至少每 2 小时记录一次，夜间至少每 4 小时记录一次，病情变化随时记录。