肝破裂护理查房

Company Logo肝破裂 Nhomakorabea理生理关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：
Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cm Ⅱ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cm Ⅲ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cm Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累 Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管：肝撕脱。

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辅助检查
阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而 腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助 作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固 的血液，即为阳性。 诊断性腹腔穿刺 腹腔灌洗术 血常规显示红细 胞、血红蛋白、 红细胞比容等明 显下降，白细胞 计数可有不同程 度升高
手术治疗
以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的 引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整 块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、 心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。
病例汇报
06.25患者有自主呼吸，给予雾化吸入，简单脱机 30分钟，呼吸机模式改为SPONT，给予肠内营养 24小时腹部引流量40ml 06.28患者神志清，08:30给予拔出气管插管，停 呼吸机辅助呼吸，SPO297%以上 24小时腹部引流量40ml 06.29血常规 WBC10.0X109/L RBC3.6X1012/L HGB100g/L 24小时腹部引流量20ml 06.30患者病情好转，与09:00转普外一科继续治 疗
肝外伤的病理分类
①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 ③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂 伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但 中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿

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临床表现
1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、 血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主 要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、 反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右 肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包 膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。
肝破裂护理查房
ICU
大 纲
1
2
3
肝破裂 相关知识
病史汇报
护理要点

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肝破裂相关知识
1 2 定义 病理生理
3
4
临床表现
治疗原则

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肝脏解剖

病例汇报
患者于06.19下午心电监护示：心率126次/分， 呼吸28次/次，血压80/42mmmhg,立即通知医师， 查看患者腹部引流情况：腹部引流管引流量增加 ，左侧引流量1200ml，为暗红色，右侧引流 500ml，鲜红色，考虑患者肝脏损伤处继续渗血 ，请青医附院专家会诊，定于06.1919:30在全麻 再次肝修补术 下腔静脉缝合术，术后于22:46返 回病房。患者麻醉未醒，给予呼吸机辅助呼吸， 经口气管插管通畅，深度23Cm，外接呼吸机辅助 呼吸，左右腹部引流管各一根外接无菌引流袋通 畅，均引出暗红色液，妥善固定，腹带外固定。 继续输液，输血治疗，患者血压低遵医嘱应用多 巴胺等药物泵入。
中心静脉压
正常值为5cmH2O-12cmH2O (mmHg*1.36=cmH2O)
手工CVP测量法
评估。
严格执行无菌操作。
实验室 检查
确定肝脏 包膜是否 完整、大 小形态结 构是否正 常、有无 出血及渗 出

CT检查 X线
B超
诊断肝破裂的 首选方法
确定是否存 在骨折
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治疗方法 处理
手术治疗 （为主）
非手术治疗

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有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关
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体液不足
相关因素
与损伤致腹腔内出血有关
护理目标
体液不足得到纠正
护理措施
1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预 防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、 血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。
病例汇报
06.20血常规 WBC13.5X109/L RBC2.77X1012/L HGB82g/L 24小时腹部引流量2300ml 06.21血常规 WBC11.77X109/L RBC3.12X1012/L HGB91g/L 24小时腹部引流量1020ml 06.23患者意识模糊，烦躁不安，给予约束带适 当约束，遵医嘱应用咪达唑仑，布托啡诺，丙泊 酚等药物治疗，可以与患者简单交流 24小时腹部引流量110ml 06.24患者血压稳定，停多巴胺组药物 24小时腹部引流量60ml
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定义
肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的 15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、 高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。

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肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈 肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱， 血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易 受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝 脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁 漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。
护理要点
初步护理
术前护理
术后护理
1、基础护理 2、抗休克治 疗 3、合并伤护 理
1、心理护理 2、术前准备
1、基础护理 2、气道护理 3、管道护理 4、皮肤护理 5、心理护理 6、并发症

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初步处理
1 初步复苏护理: 如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高 20~30°,头胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立 即给予吸氧,氧流量2~4 L/min。 2 抗休克治疗:迅速建立2~3条有效静脉通道, 以快速输入大量液体, 补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首 选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静 脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入 腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手 术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上 腔静脉属支。 3 注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤, 应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者， 以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖 伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、 造成腹腔感染或加重病情。

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知识链接——大量输血后反应
大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于 2000ml（成人）。 大量输血后反应： 1 肺水肿 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症
知识链接——中心静脉压
中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、 下腔静脉胸腔段压力。

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护理诊断
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清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、 各种引流有关 潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。 焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关

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非手术治疗的指征
①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题 和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率 低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。 ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生 命体征平稳。 ⑤未发现其他内脏合并伤。
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国内常用通常采用的损伤分级法：
Ⅰ级：肝裂 伤深度不超 过3cm
Ⅱ级：伤及 肝动脉、门 静脉、肝胆 管的2-3级 分支
Ⅲ级或中央 区伤：伤及 肝动脉、门 静脉、肝总 管或其一级 分支合并伤

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术前护理
1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度 紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增 加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感 及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者 的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的 必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅 速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管, 协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术 室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征 等,尽量缩短就诊至手术的时间。

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病史汇报 患者唐尓挥 男 52岁因外伤后疼痛3小时来院就 诊，于2016.06.18 14：54收入重症医学科。患者 神志清，面色苍白，四肢湿冷，T36.5℃ P116 次 /分 R29次/分 BP97/58mmHg 入科后给予 特级护理，禁饮食 腹部体征：全腹压痛，反跳痛，肝区叩痛，腹胀 ，移动性浊音，腹腔穿刺可见不凝血 血常规：06.18 WBC10.97X10-9/L HGB139g/L
RBC4.64X10-9/L
病例汇报
患者于 06.18 16:30在全麻下行肝破裂修补术 ， 术后于19:05 返回病房。患者麻醉未醒，T36.0℃ P102次/分 R12次/分 BP86/52mmhg 经口气管插 管通畅，测气囊压力25cmh2o,外接呼吸机辅助呼 吸，模式SIMV,R12次/分，VT500ml PS12cmh20 PEEP3cmh2o,FIO2 40％，右锁骨下静脉置管一根 ，深度13cm，通畅，回血好，持续心电血氧脉搏 监测，持续导尿通畅尿色淡黄，妥善固定，左右 腹部引流管各一根，外接无菌引流袋通畅，引出 暗红色液，持续腹带外固定，患者血压86/52mmhg ，遵医嘱应用多巴胺等药物治疗。 术后给予特级护理，禁饮食，补液，输血，抗感 染，保护脏器等药物治疗。注意观察血压及腹腔 引流管情况 06.18 21:00 患者呈昏迷状态，烦躁不安，遵医嘱适当应用镇

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知识链接—休克指数 休克指数：脉率/收缩压=0.5
休克指数＜1……血容量损失＜20% 休克指数≈1……失血20%～30%，轻度休克 休克指数＞1……休克 ＞1.5 ……严重休克，失血量30% ～50% ＞2 ……重度休克，失血量＞ 50%