黑色素瘤临床案例的具体分析

北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐

写在课前的话

黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，患者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。本文针对黑色素瘤临床案例进行具体分析。

一、黑色素瘤临床案例一

（一）病史

1 、中年男性，36 岁，皮肤癌家族史；

2 、左上臂渐出现一个肉色的小结节；

3 、在洗澡后出现破溃不愈；

4 、行切除活检；

5 、诊断为黑色素瘤，厚度0.45mm。

（二）该患者有哪些危险因素

1 、年龄；

2 、皮肤癌家庭史。

（三）手术切缘

其手术切缘是1.0 cm。

二、手术切缘

肿瘤厚度临床推荐切除边缘

原位0.5cm

≤ 1.0mm 1.0cm （1 类）

1.01 -2mm 1 -2cm （1 类）

2.01 -4mm 2.0cm （1 类）

＞4mm 2.0cm

根据2010 版的NCCN 指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除 5 毫米。如果病灶厚度≤ 1 毫米，分级是T1 ，推荐的切除边缘是1 公分。此患者的病灶是0.45 毫米，他的切除边缘应是1 公分。如果此病人病灶超过4 毫米，NCCN 专家也推荐最多切到 2 公分。所以并不推荐做给病人带来痛苦的截肢手术。目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2 -3 公分。针对一些特殊部位如脸部或耳朵黑色素瘤，实际做不到 2 公分，专家们认为只要能够达到病灶切缘阴性就可以，尽量保留功能。或者有美容医生参与。在尽量切除病灶同时又保留美观目的。

该患者行病灶扩大切除。病理示：病灶残留无色素型黑色素瘤，残留厚度0.35mm ，切缘宽1cm ，无肿瘤浸润。

（一）下一步建议

下一步治疗建议是无须进一步手术干预。

根据NCCN 指南，只有病灶厚度超过1 毫米或有溃疡，才推荐做前哨淋巴结活检。

（二）术后2周，患者出现左腋窝肿物，质硬，如何处理？

1 、细针穿刺活检；

2 、肿物切除活检。

该患者左腋窝肿物行细针穿刺活检病理证实为黑色素瘤；全面检查未发现远处转移（全身PET/CT ）；后行左腋窝淋巴结根治性清扫，4/29 淋巴结转移。

（三）下一步治疗建议

下一步的主要治疗方案是局部放疗＋高剂量干扰素IFN。

目前黑色素瘤的最大扩切边缘是（）

A. 0.5cm

B. 1.0cm

C. 1.5cm

D. 2-3cm

正确答案：D

解析：根据2010版的NCCN指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除5毫米。如果病灶厚度≤1毫米，分级是T1，推荐的切除边缘是1公分。如果此病人病灶超过4毫米，

NCCN专家也推荐最多切到2公分。目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2-3公分。

间接免疫荧光标记黑色素组织、双PAP免疫酶标记法标记测定及色素原检查对黑色素瘤的诊断以及别有无恶变否有帮助？

三、辅助放疗

（一）单纯手术后局部复发的高危因素

项目局部复发率

淋巴结囊外侵犯31-63%

淋巴结受累≥ 4 个22-63%

淋巴结≥ 3cm 42-80%

颈部淋巴结受累33-50%

复发性淋巴结转移20-50%

如存在高危因素，复发几率30-50%

（二）放疗原则

1 、淋巴结囊外侵犯；

2 、淋巴结直径≥ 3cm ；

3 、淋巴结受累＞3 个；

4 、复发性淋巴结转移；

5 、鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤；

6 、骨转移姑息止疼，或预防病理性骨折；

7 、脑转移（首选γ刀治疗）。

关于黑色素瘤放疗原则错误的是（）

A. 淋巴结囊外侵犯

B. 淋巴结直径≥2cm

C. 淋巴结受累＞3个

D. 复发性淋巴结转移

正确答案：B

解析：黑色素瘤放疗原则包括淋巴结囊外侵犯；淋巴结直径≥3cm；淋巴结受累＞3个；复发性淋巴结转移；鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤；骨转移姑息止疼，或预防病理性骨折；脑转移（首选γ刀治疗）。

四、黑色素瘤临床案例二

关于晚期治疗

65 岁男性，2006 年6 月出现左足结节破溃不愈，专科医院活检诊为恶性黑色素瘤，于外院行左足底扩大切除术，术后给予低剂量细胞因子治疗及DTIC 化疗，即达卡巴嗪化疗。

这种辅助治疗方案显然不太恰当。从病史看，此病人应为II 期，属于中高危患者，应该接受高剂量的干扰素治疗。所以该患者2006 年9 月出现局部复发，给予切除，2007 年8 月出现左腹股沟淋巴结肿大，穿刺活检证实转移。2007 年10 月行TMZ 化疗2 周期。此情况下，应该进行全身检查，确定没有远处脏器转移，首先做左腹股沟淋巴结清扫，加上辅助治疗。但是该患者先进行了化疗，发现淋巴结继续长大，2007 年11 月进行左侧腹股沟淋巴结切除，还没有做清扫，病理证实为转移，肿瘤位于浅筋膜，大小给4*3.5* 5cm 。

此时患者来我院就诊。查体一般情况好，心肺正常，影像学资料胸腹CT 、骨扫描及

浅表淋巴结B 超未见转移。诊断为左足底恶性黑色素瘤术后III 期，左侧腹股沟淋巴结转移术后再次复发。

（一）问题一——下一步治疗

关于该患者的下一步治疗建议是高剂量IFN+ 局部放疗。

该患者是III 期病人，属于高危或极高危病人，还需要接受高剂量干扰素的治疗。高剂量白介2 的治疗一般是用于IV 期黑色素瘤治疗，对于肿瘤负荷比较小，只有单纯肺转移或单纯淋巴结转移、皮下转移，治疗效果较好。但是高剂量白介2 可能会带来一个副反应，会造成4-5% 的相关死亡率。国外用的高剂量白介 2 剂量非常大，60 万单位每公斤体重，每8 小时用一次。针对一60 公斤体重的人，一次要用3600 万单位，8 小时给药连续14 天。在国内几乎是很难想象的。该患者淋巴结病灶已经超过 3 公分，还要考虑局部放疗。所以下一步治疗建议是高剂量IFN+ 局部放疗。

该患者2007 年12 月25 日给予高剂量干扰素治疗（甘乐能1800wiu d1-5 ×4w ），左腹股沟局部放疗（50GY/ 25f /5W ）。2008.5.28 再次发现左腹股沟肿物，B 超提示淋巴结转移，行MRI 示左腹股沟及盆腔淋巴结转移，CT 提示肝转移，双肺转移。

该患者已经到了M 1c 期，预后非常差，平均生存OS<；4 月。自服中药治疗，拖