2020 CSCO—HR+晚期乳腺癌靶向合理选择
2020年晚期乳腺癌治疗进展盘点(全文)
2020年晚期乳腺癌治疗进展盘点（全文）HER2+乳腺癌尚需解决的问题赫帕双靶+化疗是HER2+晚期乳腺癌的一线标准治疗方案。
T-DM1、吡咯替尼已成为HER2+晚期乳腺癌的二线标准治疗方案。
目前对于HER2+患者，尚需解决的问题：1. 早期阶段已接受抗HER2靶向治疗晚期乳腺癌的管理2. HER2+晚期乳腺癌脑转移（约1/2）患者如何选择全身治疗方案？3. 晚期HER2+乳腺癌的三线及以上治疗方案？2020 ASCO大会上，徐兵河教授团队公布了III期PHOEBE研究结果。
PHOEBE研究旨在评估吡咯替尼+卡培他滨对比拉帕替尼+卡培他滨二线治疗晚期患者的疗效和安全性。
结果显示，吡咯替尼组（n=134）和拉帕替尼组（n=132）由盲法独立中心评估(BICR)的中位无进展生存期（PFS）分别为12.5个月和6.8个月（HR=0.39，P<0.0001），符合显著性差异标准（P≤0.0066）。
由研究者评估的中位PFS分别为11.0个月和5.6个月（HR=0.42，P＜0.0001）。
一项Meta分析纳入PHENIX、PHOEBE、KATE2、EMILIA、EGF100151、Cameron、Pivot、Martin等共13项研究，该研究结果近日发表于《ATM》杂志。
结果显示，吡咯替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗经治HER2+晚期乳腺癌最有可能改善PFS的治疗选择，这项研究也奠定了吡咯替尼用于晚期患者二线治疗的地位。
约一半的HER2+转移性乳腺癌可能发展为脑转移。
HER2CLIMB研究是一项II期研究，旨在评估图卡替尼或安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨用于经曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1治疗后进展的HER2+转移性乳腺癌患者的疗效和安全性。
2020年2月发表在《NEJM》杂志上的结果显示，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨和安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨的中位PFS分别为7.6个月和5.6个月（HR=0.54，P ＜0.001），两组的中位总生存期（OS）分别为21.9个月和17.4个月（HR=0.66，P=0.005）。
Her-2阳性晚期乳腺癌肿瘤内科治疗进展
Her-2阳性晚期乳腺癌肿瘤内科治疗进展发布时间：2021-09-02T11:35:22.743Z 来源：《医师在线》2021年5月9期作者：杜晓帆李文新[导读]杜晓帆1，2李文新2通讯作者（内蒙古医科大学研究生院；内蒙古自治区人民医院，内蒙古呼和浩特 010000）摘要：人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor recepter2,Her2）阳性乳腺癌占乳腺癌分子类型的15%-20%其病例特点是恶性程度较高，预后差。
近年来，诊疗模式的制定和药物的选择影响着晚期乳腺癌患者的生存和预后，对于HER-2阳性晚期乳腺癌患者，曲、帕双靶联合多西他赛是一线治疗中的绝对地位；T-DM1在2020年被CSCO指南推荐用于二线治疗，在国内，吡咯替尼联合卡培他滨可以作为二线治疗的优选；曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1治疗失败后，DS-8201被认为是三线治疗Her2阳性晚期乳腺癌的突破性疗法；晚期乳腺癌合脑转移患者可在TKI治疗中获益。
关键词：晚期乳腺癌；人表皮生长因子受体2；肿瘤内科；进展乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，位居全球女性癌症发病率和死亡率榜首，严重影响女性健康。
早期乳腺癌中，大约20%的乳腺癌患者会出现人表皮生长因子受体2基因过表达，在晚期乳腺癌患者中此基因过表达率为20%-30%.Her2是受体酪氨酸激酶家族的重要组成成员，它可以与HER家族其他成员形成同源或异源二聚体，同时在还有促进乳腺癌细胞分裂、增值、迁移等生物学行为，Her2阳性多提示肿瘤预后较差，其患者多表现为肿瘤侵袭性强、对传统化疗不敏感等特点。
在过去二十余年里，已有多个针对Her2这个有效靶点的靶向药物应用于临床，如单克隆抗体类药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗；小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、来那替尼、阿法替尼、吡咯替尼；抗体偶联药物T-DM1等等。
这些药物单药或序贯使用等组合明显改善Her2阳性乳腺癌患者的预后，以下将从肿瘤内科的角度来分析、介绍和评述Her2阳性晚期乳腺癌治疗的现状及进展。
2020CSCO乳腺癌指南复发转移更新要点-MBC更新
平均年龄 有既往化疗
HR+ 内脏转移 中位PFS 中位OS
ORR
CELOPATRA
TH(N=406) THP(N=402)
54
54
192（47%） 184（46%）
199（49%） 189（47%）
316（78%） 314（78%）
12.4
18.5月
40.8月
56.5月
233（69%） 278（80%）
多柔比星脂质体 （2B） 紫杉醇脂质体（2B）
CSCO乳腺癌指南 2020
解救化疗部分更新
强调白蛋白紫三醇的地位，尤其在蒽环治疗失败后，若未曾 使用过白蛋白紫三醇，也可考虑换用白蛋 1
白紫三醇单药或联合其他化疗
2
新增艾立布林，优替德隆+卡培他滨作为蒽环治疗失败后的11级推荐
3
提出了奥拉帕尼及PD-1抑制剂等新药在晚期乳腺癌患者中的应用
CHAT TH(N=110)
52 55（49%） 45（41%） 59（53%）
12.8月
80（73%）
THX(N=112) 53
55（50%） 56（50%） 58（53%）
17.9
79（71%）
CSCO乳腺癌指南 2020
吡咯替尼Ⅱ期研究: 吡咯替尼+X VS 拉帕替尼+X
研究目的：评估吡咯替尼联合卡培他滨方案对比拉帕替尼联合卡培他滨方案治疗HER2表达阳性转移性乳腺 癌的安全性和有效性 试验设计：随机、开放、阳性药平行对照、多中心的I/II期临床研究 主要终点指标: ORR
4
新增了紫三醇脂质体作为Ⅲ级推荐
CSCO乳腺癌指南 2020
IMpassion130 研究
5
HRHer2晚期乳腺癌的治疗选择
HRHer2晚期乳腺癌的治疗选择一、引言乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，而HR+HER2-晚期乳腺癌则是其中最具挑战性的一种亚型。
这种病情的复杂性要求医生根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
本文将探讨HR+HER2-晚期乳腺癌的治疗选择。
二、治疗策略1、激素治疗对于HR+HER2-晚期乳腺癌，激素治疗是一种常见的选择。
通过抑制雌激素的合成或阻断雌激素受体，激素治疗可以减缓肿瘤的生长和扩散。
常用的激素治疗药物包括他莫昔芬、来曲唑和阿那曲唑等。
2、化疗化疗是一种通过破坏癌细胞DNA来阻止肿瘤生长的治疗方法。
对于HR+HER2-晚期乳腺癌，常用的化疗药物包括紫杉醇、多西他赛和长春瑞滨等。
化疗通常用于激素治疗无效或病情进展迅速的患者。
3、免疫治疗免疫治疗是一种利用患者自身的免疫系统攻击肿瘤的治疗方法。
近年来，免疫治疗在乳腺癌领域取得了重大进展。
对于HR+HER2-晚期乳腺癌，一些免疫治疗药物如帕博西尼、纳武单抗等已显示出一定的疗效。
4、其他治疗方法其他治疗方法包括靶向治疗和放疗等。
靶向治疗针对肿瘤细胞的特定分子靶点，如针对HER2的曲妥珠单抗等。
放疗主要用于局部控制肿瘤，减轻疼痛和改善生活质量。
三、治疗选择建议对于HR+HER2-晚期乳腺癌的治疗选择，医生会根据患者的病情、身体状况、既往治疗经历和患者意愿综合考虑。
以下是一些建议：1、激素治疗通常是首选，因为它相对安全且副作用较轻。
如果激素治疗无效或病情进展，则考虑化疗或免疫治疗。
2、对于较年轻的患者，化疗可能是一个更好的选择，因为它更有可能攻击快速增长的肿瘤细胞。
然而，化疗的副作用也需要充分考虑。
3、免疫治疗是一种新兴的治疗方法，对于某些患者可能是一个有效的选择。
然而，免疫治疗的疗效和安全性需要进一步研究和观察。
4、靶向治疗可以针对特定的分子靶点，但对于HR+HER2-晚期乳腺癌的治疗效果尚不明确。
放疗主要用于缓解症状和改善生活质量。
5、在制定治疗方案时，医生应充分与患者沟通，解释各种治疗方法的优缺点，并尊重患者的治疗意愿。
CSCO乳腺癌诊疗指南更新完整版
CSCO乳腺癌诊疗指南更新完整版《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》更新要点总结HER2阳性晚期乳腺癌：“德曲妥珠单抗（T-DXd）”取代“恩美曲妥珠单抗（T-DM1）”成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药物（1A）。
三阴性晚期乳腺癌：原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格，将免疫联合方案进行单独推荐。
HR阳性晚期乳腺癌：新增“AKT抑制剂（AKTi）+内分泌”作为CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）治疗失败患者的III级治疗推荐。
新增HER2低表达晚期乳腺癌章节：对于HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌，“T-DXd”作为CDK4/6i 经治患者的首选II级推荐方案（1A）。
对于HR阴性/HER2低表达晚期乳腺癌，一线治疗失败后应首选ADC药物治疗，可以选择“戈沙妥珠单抗”或“T-DXd”。
T-DXd是HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物图1. HER2阳性晚期乳腺癌的解救治疗方案在曲妥珠单抗治疗敏感的患者中，曲帕双靶联合紫杉类（THP）、曲妥珠单抗联合吡咯替尼及紫杉类（TH+吡咯替尼）仍是I级推荐方案，证据类别均调整为1A。
在曲妥珠单抗治疗失败的患者中，T-DXd是唯一I级推荐的ADC药物（1A），而T-DM1从I级推荐调整为II级推荐。
在TKI治疗失败的患者中，T-DXd仍然作为II级推荐，但证据类别提升至1A。
新增曲妥珠单抗、帕妥珠单抗皮下制剂。
注释3：新增（7）“T-DXd治疗失败后，可考虑应用既往获益的抗HER2靶向治疗或未使用过的同类药物，也需考虑局部治疗的可行性以兼顾生活质量。
”T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的I级推荐是基于DESTINY-Breast03研究的突破性获益。
截至2022年7月25日，T-DXd 组BICR评估的中位PFS长达28.8个月，是T-DM1组6.8个月的4.2倍。
尽管两组的中位OS均未达到，但T-DXd组与T-DM1组之间差异已具有统计学显著性（HR=0.64，P=0.0037）。
《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南2020年版)》更新要点
《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南2020年版）》更新要点乳腺癌是严重威胁女性健康的第一大恶性肿瘤，随着生活方式的改变, 中国乳腺癌的发病率呈上升趋势O 201 5年中国新发女性乳腺癌病例约30.4万例，发病率为45.29/10万，死亡约7万余例。
尤其是在每年新发乳腺癌病例中，约3%~10%的妇女在确诊时即有远处转移。
即使是早期患者中，有30%-40%可发展为晚期z 5年生存率仅20%o目前，早期乳腺癌的规范治疗思路清晰，治疗效果也很好。
对于晚期乳腺癌患者的治疗仍然有诸多困境亟待解决。
近日，《中国晩期乳腺癌规范诊疗指南2020年版）》正式发布，是中国晚期乳腺癌患者的福音，也必将是中国晚期乳腺癌规范化诊疗征途中的里程碑。
与2018年版共识相比，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》（2020年版）进行了诸多更新，徐兵河教授也在指南发布会上进行了细致的阐述，这里进行归纳总结，以飨读者。
一、晚期乳腺癌的定义在本次指南更新中，晚期乳腺癌的定义进行了具体化。
晚期乳腺癌包括局部晚期和复发/转移性（IV期）乳腺癌。
其中局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌，即mB、IIlC期乳腺癌。
二、晚期乳腺癌治疗的基本原则指南增加了对晚期乳腺癌患者在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确PI3K. PD-Ll和BRCA状态以指导治疗；修改了相对局部的局部复发晚期乳腺癌的治疗原则：达到根治性治疗的患者应积极开展全身治疗策略，具体方案在结合既往治疗史的基础上可参考辅助或新辅助治疗策略。
无法达到根治性治疗的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段，在全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者/可联合米用局部治疗。
三、不可手术局部晚期乳腺癌的治疗指南细化局部晚期乳腺癌患者，分为可能转化为根治性手术的患者和经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者。
对于局部晚期可能转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略；而经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，则需要参考转移性乳腺癌全身治疗的策略。
HRHer晚期乳腺癌的治疗选择
HRHer晚期乳腺癌的治疗选择晚期乳腺癌是指在诊断之时已经扩散或转移至身体其他部位，对诊断患者及治疗带来相当的挑战。
HRHer（激素受体阳性，HER2阳性）晚期乳腺癌是一种常见的类型，其治疗方案需要结合激素治疗、靶向治疗和化疗。
本文将对HRHer晚期乳腺癌的治疗选择进行探讨。
激素治疗激素受体阳性（HR+）的患者，激素治疗是一种常见的治疗方法。
激素治疗可以通过阻断雌激素的生产、降低体内雌激素水平来抑制乳腺癌细胞的生长。
常用的激素治疗药物包括选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、生物合成抑制剂和雌激素拮抗剂。
SERMs是一类能够对雌激素受体（ER）进行选择性调节的药物，如他莫昔芬和依西美坦等。
生物合成抑制剂主要是通过抑制内源性雌激素合成的酶将体内的激素水平维持在低水平，如阿那曲唑和雷洛昔芬等。
雌激素拮抗剂则可以直接抑制雌激素与受体结合的作用，如富马酸曲美布琳等。
需要指出的是，单一的激素治疗效果有限，一般与其他治疗方式联合使用。
靶向治疗HER2阳性（HER2+）的患者，靶向治疗是一种比较有效的治疗方法。
HER2是一种趋肥性酪氨酸激酶受体，在 HER2+ 乳腺癌的细胞表面过度表达，影响到乳腺癌细胞的增殖和生存。
靶向治疗主要是针对 HER2 进行抑制，最常用药物为单克隆抗体类似物——赫赛汀（Herceptin，一种人源化嵌合单克隆抗体）和莱珂素（Perjeta，一种抗 HER2 双特异性抗体）。
通过这两种药物的靶向作用，可以显著改善 HER2+ 乳腺癌患者的预后。
化疗化疗是治疗晚期乳腺癌的常用方法。
化疗主要通过抑制癌细胞的增殖，杀死正在分裂的细胞来达到治疗的目的。
化疗常用药物包括多环芳烃类、紫杉醇类、阿霉素类等。
化疗药物通过静脉注射或口服给药，治疗周期不固定，根据患者的病情和治疗方案有所不同。
需要注意的是，由于化疗药物具有一些副作用，如恶心、呕吐、脱发等，因此化疗并非适用于所有的患者。
需要医生与患者一起进行讨论，并根据患者身体状况做出定期评估。
CSCO乳腺癌诊疗指南2020改!!
期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行 ECT 检查［1］。 7 在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，PET-CT 联 合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但并不推荐常规用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的分 期诊断。
心血管病史，治疗前应进行充分的心功能的评估，以决定是否使用及合理药物和剂量。 3 复发转移患者，尽可能对原发灶的病理情况再次确认，必要时对复发病灶进行再活检病理检测。
特别是既往肿瘤 ER、PR、HER-2 状态未知，或检查结果为阴性、或 HER-2（2+）未行 FISH 检测。 4 对腹腔、盆腔超声检查存在可疑病灶的患者，建议行腹、盆腔 CT 或 MRI 检查。 5 骨放射性核素扫描（ECT） 是最常用的骨转移初筛方法。对有症状骨及 ECT 异常的长骨及承
2. PET-CT 能够反映肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤诊断，但是对脑内较小的转移灶并 不敏感，临床诊断应结合头颅增强 MRI 或增强 CT 扫描。
3. 有中枢神经转移症状，但 MRI/CT 未发现颅内占位病变者，应行腰穿检查，不仅可以测脑脊液 压力，还应对脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。但颅内高压患者进行脑脊液检查，需警惕有 脑疝发生的可能。
乳 腺 癌 的 诊 断 及 检 查
14
四、晚期乳腺癌的解救治疗
（一） 晚期乳腺癌的检查及评估
一般状况评估
确诊性检查
晚 期 乳 腺 癌 的 解 救 治 疗
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基本原则
1. 既往史 1 2. 体格检查 3. 血液学检查 4. 评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏 2） 5. 心理评估及疏导
华医网继教答案-精准医疗时代年轻乳腺癌临床诊治新进展
精准医疗时代年轻乳腺癌临床诊治新进展题库答案华医网继续教育答案目录年轻乳腺癌流行病学特征和新辅助治疗及预后 (1)年轻乳腺癌的手术方式选择及美学评价 (3)妊娠期乳腺癌临床特点及诊治 (5)年轻乳腺癌的内分泌治疗 (7)年轻乳腺癌生育问题 (9)早期乳腺癌围手术期药物治疗——《2021版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》解读14可手术局部晚期乳腺癌的诊疗 (20)乳腺癌内分泌治疗药物的AEs及管理 (21)早期乳腺癌高复发风险人群的识别与治疗进展 (25)乳腺癌的中医治疗 (27)年轻乳腺癌流行病学特征和新辅助治疗及预后1.年轻乳腺癌“四高”的特征，不包括（）A.高临床分期B.高淋巴结转移率C.高组织学级别D.高激素受体阳性率E.高三阴性比例参考答案：D2.下列有关“年轻乳腺癌流行病学特征”，错误的是（）A.欧美35岁以下年轻乳腺癌发病率约占乳腺癌总体的2%B.亚洲人群的乳腺癌发病率占所有乳腺癌患者的9.5%～12%C.虽然中国的乳腺癌发病率较全球低，但中国香港、上海等经济较发达地区的发病率却逐年上升。
其中，中国上海已成为仅次于新加坡的亚洲第二位乳腺癌高发地区D.我国大陆年轻乳腺癌发病率较高的地区集中在北京、上海、天津等E.1990-2007年间上海市＜40岁乳腺癌患者比例占上海市乳腺癌发病总数的10%～20%参考答案：C3.中国大陆年轻乳腺癌流行病学特征正确的是（）A.与欧美相比，目前我国乳腺癌发病率更高B.与欧美相比，年轻乳腺癌占全体患者的比例较低C.年轻乳腺癌发病率逐年下降D.与欧美相比，目前我国乳腺癌发病率仍较低，年轻乳腺癌占全体患者的比例较低E.与欧美相比，目前我国乳腺癌发病率仍较低，但年轻乳腺癌占全体患者的比例较高参考答案：E4.年轻乳腺癌与其他年龄段乳腺癌相比，有其不同的临床及病理学特点，其中错误的是（）A.更晚的TNM分期B.更高淋巴结转移率C.更高的组织学分级D.更高的三阴性比例E.更低的BRCA1/2基因突变率参考答案：E5.年轻乳腺癌较多数文献定义为（）A.30岁以下B.35岁以下C.40岁以下D.45岁以下E.50岁以下参考答案：B年轻乳腺癌的手术方式选择及美学评价1.年轻乳腺癌手术方式不包括（）A.全乳切除术B.保乳手术C.乳房重建D.预防性对侧乳房切除术E.双乳切除术参考答案：E2.保乳术，根据切除组织量的多少分为（）A.肿瘤切除术B.肿瘤及其周围少量乳腺组织切除术C.楔形切除术D.象限切除术E.全乳切除参考答案：E3.轻乳腺癌预防性对侧乳房切除术存在争议，在研究中说法错误的是（）A.年轻病人，即使疾病较轻，也更倾向于接受预防性乳房切除术B.对于一般人群对侧乳腺癌的10年发病风险仅5%，且预防性乳房切除有助于提高远期生存率C.来自英国的研究结果提示，对于仅是年轻发病，或者具有强烈家族史的病人，而不是明确的遗传学基因突变（胚系BRCA基因突变）的病人，采取预防性对侧乳房切除的手术方式，其降低对侧乳腺癌风险的获益并不显著D.病人选择预防性乳房切除术主要是担心对侧乳房乳腺癌的发病风险E.2004—2012年间，＜45岁接受乳房重建手术的早期乳腺癌病人中，同时接受对侧预防性乳房切除术的比例亦显著增高参考答案：B4.对于不适合保乳手术年轻乳腺癌患者，可选择乳房重建乳下列不属于自体重建的方式是（）A.背阔肌肌皮瓣(LD)B.横形腹直肌肌皮瓣(TRAM)C.腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP)D.自体脂肪移植E.乳癌NSM后即刻扩张器植入+I期假体重建参考答案：E5.年轻乳腺癌预防性对侧乳房切除术仍存在争议,目前研究提示可在哪些人群中有生存获益（）A.＜35岁的年轻乳腺癌B.有强烈家族史年轻乳腺癌C.单侧乳房诊断浸润性乳腺癌D.有遗传学胚系BRCA基因突变E.双侧乳腺导管上皮不典型增生参考答案：D妊娠期乳腺癌临床特点及诊治1.妊娠期乳腺癌，临床特点错误的是（）A.相对年轻，中位年龄32岁B.诊断时通常较晚C.腋淋巴结转移率高D.容易漏诊E.预后较好参考答案：E2.妊娠期乳腺癌，是否需要终止妊娠中说法错误的是（）A.建议孕周＜30周的BCP患者终止妊娠B.对孕13~34周的BCP患者可根据病情实施手术以及化疗C.终止妊娠的指征可参考正常孕妇的指征，并尽可能在孕35周后分娩，可行自然分娩或剖宫产D.对孕周≥35周BCP患者建议分娩后再完善乳腺癌评估并进行规范治疗E.任何抗癌药物及射线的辐射对发育中的胎儿均可能存在影响。
2024版 CSCO乳腺癌诊疗指南：晚期乳腺癌治疗更新
2024版csco乳腺癌诊疗指南：晚期乳腺癌治疗更新2024全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)年会千2024年4月12-13日在北京盛大召开。
万众瞩目的《中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2024版》（后简称“《指南》“)于会议期间重磅发布。
本次2024版《指南》更新依旧坚持“基千药物的循证医学证据、兼顾药物可及性和医保因素、结合中国专家意见“原则，对HER2阳性、激素受体阳性、三阴性乳腺癌三大分子分型的早期新辅助、辅助治疗及晚期治疗均进行了全面升级。
《中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2024版》更新亮点：•HER2阳性晚期乳腺癌：“德曲妥珠单抗(T-DXd)“取代＇恩美曲妥珠单抗T-D M1Y＇成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药怓1A),·三阴性晚期乳腺癌：原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格，将免疫联合方案进行单独推荐。
•HR阳性晚期乳腺癌：国内已获批CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)全部纳入了一线治疗的1级推荐，同时新增“AKT抑制剂(AKTi)＋内分泌作为CDK4/6i治疗失败患者的III级治疗推荐。
·新增HER2低表达晚期乳腺癌章节对千HR阳也HER2低表达晚期乳腺癌，“德曲妥珠单抗＇作为CDK4/6i经治患者的首选II级推荐方案1A1 对千HR阴性／HER2低表达晚期乳腺癌，—线治疗失败后应首选ADC药物治疗，可以选择德曲妥珠单抗＇或＇戈沙妥珠单抗'0HER2阳性晚期乳腺癌持续追求精准治疗，德曲妥珠单抗成曲妥珠单抗失败后首选HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗仍强调基千既往治疗方案进行精准分层，分为H治疗敏感'、“H治疗失败”、“TKI治疗失败“分别推荐方案，以追求更精准治疗模式。
对千曲妥珠单抗治疗敏感的患者，基千临床需求和产品可及性，在新版《指南》中曲帕双靶推荐新增皮下制剂。
对千曲妥珠单抗治疗耐药的患者，“德曲妥珠单抗(T-DXd)，取代＇恩美曲妥珠单抗(T-DM1)“成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药物(1A),该项更新基千D EST I NY-Breast03研究中的突破性成果，德曲妥珠单抗组中位无进展生存期(PFS)达到前所未有的28.8个月，同时近80％患者实现肿瘤缓解，21％患者实现肿瘤完全缓解。
2023广东医学继续教育-乳腺癌规范化病理诊断新进展学习班答案
1.1伴有髓样特征的癌的分子分型大多是什么C1.2伴大汗腺分化的浸润性癌免疫组化大部分会表达B1.3HER2状态的判断参照哪个指南（）C1.4伴有极性翻转的高细胞癌中可检测什么基因（）C1.5、浸润性癌（NST）伴有其他特殊类型的乳腺癌，大于等于多少比例需报混合型（）E1.6预后较好的乳腺癌类型是（）B2.1乳腺神经内分泌肿瘤分类不包括下列哪项( )E2.2乳腺神经内分泌瘤根据下列哪项分级为G1和G2( )B2.3乳腺神经内分泌肿瘤中肿瘤细胞表达CgA或Syn比例，哪项是正确的( )C2.4哪项对神经内分泌肿瘤概述是错误的( )B2.5除了下列哪选项外，都支持原发乳腺神经内分泌肿瘤诊断( ）E2.6乳腺小细胞神经内分泌癌主要哪种基因的突变（）B3.1恶性叶状肿瘤主要与以下哪种疾病鉴别（）A3.2良性叶状肿瘤主要与以下哪种疾病鉴别（）A3.3下列选项中属于叶状肿瘤的流行病学特点的是（）C3.4以下哪项不属于叶状肿瘤的分级（）D3.5以下哪项不属于恶性叶状肿瘤的诊断标准（）E3.62019版WHO 5th 乳腺肿瘤分类当中，关于叶状肿瘤的定义，以下哪项正确( )A4.1FISH检测失败的情况是哪项（）E4.2HER2 FISH报告中要求对于肿瘤异质性的描述不包括哪项内容（）C4.3有关荧光原位杂交错误的说法是哪项（）A4.4下列有关HER2检测说法正确的是哪项（）C4.5FISH每个区域至少计数随机选取的连续多少个浸润癌细胞核内的红/绿双色信号（）B4.6FISH检测的计数细胞下列哪种情况不予选择（）E5.1下列哪项不是乳腺浸润性癌（）B5.2不符合乳腺增生性病变的是（）B5.3乳腺癌淋巴道转移最常转移到（）D5.4与遗传性乳腺癌有关的基因突变是（）E5.5关于乳腺纤维腺瘤说法不正确的是（）C5.6中年女性，左乳肿块1年余，肿块质硬、边界不清。
局部皮肤破溃，患侧乳头内陷。
初步考虑为（）A6.1具Auchincloss手术适应证病人推荐行第Ⅱ水平淋巴结清扫，至少应切除≥（）枚淋巴结才能完成准确的病理学N分期B6.2我国的哪项研究奠定了前哨淋巴结活检在乳腺癌腋窝淋巴结分期手术中的地位（）D6.3、以下哪项不是乳腺MRI检查的禁忌证（）A6.4下列关于乳腺癌改良根治术切口设计，正确的是（）E6.5下面哪项研究高pCR获益未转化为长期生存获益（）B6.6吡咯替尼+曲妥珠单抗新辅助Ⅲ期研究是（）C7.1下面哪一个是新辅助治疗疗效评价指标C7.2吡咯替尼+曲妥珠单抗新辅助Ⅲ期研究是C7.3新辅助治疗的目的是E7.4探讨HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗降阶梯去蒽环化疗方案的研究是E7.5探讨新辅助治疗后non-pCR治疗方案的研究是D7.6ExteNET研究提示non-pCR人群奈拉替尼辅助强化治疗后，5年IDFS绝对获益B8.1以下哪项不是乳腺MRI检查的禁忌证（）A8.2前哨淋巴结活检示踪剂首先（）E8.3以下哪项符合乳腺癌高危人群的筛查推荐策略与管理（）E8.4以下哪项不是乳腺癌保乳治疗的绝对禁忌证（）D8.5以下哪项不是乳腺癌筛查的措施（）E8.6不符合乳腺癌高危人群筛查的是（）D9.1下列关于乳腺乳腺癌改良根治术皮瓣游离范围的描述，正确的是E9.2目前我国最常见的乳腺癌手术方式为( )B9.3我国保留乳房手术比例不高，即使在专科乳腺肿瘤诊治中心也仅占约( )C9.4根据《2020年全球癌症统计报告》，全球新发病例数最高的恶性肿瘤是( )A9.5具Auchincloss手术适应证病人推荐行第Ⅱ水平淋巴结清扫，至少应切除≥( )枚淋巴结才能完成准确的病理学N分期B9.6下列属于乳腺癌手术方式的有( )E10.1乳腺癌前哨淋巴结活检常用示踪剂（）D10.2依据示踪剂的不同可分为，前哨淋巴结活检可分为（）E10.3下列哪项不是前哨淋巴结活检的禁忌症（）D10.4我国的哪项研究奠定了前哨淋巴结活检在乳腺癌腋窝淋巴结分期手术中的地位（）D10.5关于乳腺癌病因，下列不正确的是（）E10.6乳腺癌皮肤淋巴管癌栓阻塞时可出现（）B11.1哪种病原菌为哺乳期乳腺炎最常见的细菌（）A11.2对哺乳期抗生素的使用指征理解错误的是（）A11.3下列选项中，关于发酵乳杆菌CECT5716的叙述错误的是（）A11.4乳腺炎的危险因素包括（）E11.5乳腺炎分类包括（）E11.6对母乳中的益生菌的认识错误的是（）C12.1从权威指南看，（）已成为HR+HER2-晚期乳腺癌的一线治疗优选方案B12.2 2020年全球乳腺癌新发病例取代（）成为第一大癌B12.3 2021年CSCO乳腺癌指南提出，对于未经内分泌治疗的乳腺癌，I 级推荐是（）C 12.4关于CDK4/6抑制剂相关内容描述正确的是（）D12.5下列关于HR+乳腺癌患者内分泌治疗的陈述正确的是（）B12.6乳腺癌的治疗策略需依据分子分型“量身定制”，下列（）乳腺癌的分子分型全部患者均需内分泌±CDK4/6抑制剂治疗。
HR+Her2-晚期乳腺癌的治疗选择
HR+Her2-晚期乳腺癌的治疗选择HR+Her2-晚期乳腺癌的治疗选择一、背景介绍HR+Her2-晚期乳腺癌是一种常见的乳腺癌亚型，其特点是乳腺癌细胞对激素（雌激素和孕激素）的依赖性较高，同时没有过度表达人类表皮生长因子受体2（Her2）。
这种乳腺癌亚型的治疗选择是基于激素治疗和靶向治疗的组合。
二、激素治疗方案1：内分泌治疗：a：选择雌激素受体调节剂：- 选择第一代雌激素受体拮抗剂如西地那非；- 选择第二代雌激素受体拮抗剂如环磷酰胺。
b：选择雌激素合成抑制剂：- 选择芳香酶抑制剂如阿那曲唑；- 选择雌激素受体调节剂/芳香酶抑制剂联用如来曲唑。
2：其他内分泌治疗：a：选择LHRH类似物如去氢促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂；b：选择黄体酮受体拮抗剂如非那雄胺。
三、靶向治疗方案1：选择mTOR抑制剂如依维莫司；2：选择CDK4/6抑制剂如帕罗西克；3：选择CDK4/6抑制剂联合mTOR抑制剂，如帕罗西克联合依维莫司。
四、化疗方案1：选择单药化疗药物：a：选择喷撒霉素类如卡培他滨；b：选择紫杉醇类如紫杉醇脂质体。
2：选择联合化疗药物：a：选择AC方案（阿霉素+环磷酰胺）；b：选择CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）。
五、放疗方案根据患者具体情况选择局部放疗、部分切除后放疗或者全乳切除后放疗。
附件：1：临床数据统计表格；2：治疗方案选择决策树。
法律名词及注释：1：HR: hormone receptor，激素受体，指乳腺癌细胞依赖雌激素或孕激素生长。
2：Her2: human epidermal growth factor receptor 2，人类表皮生长因子受体2，指乳腺癌细胞中是否过度表达Her2受体。
晚期乳腺癌治疗策略
XT
多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid
d1-14 21天为一个周期
紫杉类辅助治疗失败者
（1）目前尚无标准方案推荐。 （2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、
吉西他滨和铂类。 （3）可以单药或联合化疗。 （4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。
特殊类型乳腺癌
St. Gallen共识：
——三阴性乳腺癌
➢ 简单提及应主要以化疗为主。
➢ 化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识 ，环磷酰胺、铂类也被公认有效。
➢ 剂量密集型化疗得到认可； ➢ 绝大多数专家并不认为基底细胞样乳腺癌患者除
化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。
ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。
维持治疗
对于ER阳性患者是选用内分泌治疗维持，还是化疗单药维 持，目前还在探索；但是，三阴性乳腺癌联合方案解救治 疗单药维持的方案得到了认可。中、韩专家对化疗后的维 持治疗策略进行了探索，国内专家更多选择口服药物卡培 他滨（希罗达®）作为维持治疗药物选择，研究显示，患者 整体的一线PFS明显改善，同时具有良好的安全性和依从性 等特点。
晚期乳腺癌的内分泌治疗
适应证 ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌 骨或软组织转移灶 无症状的内脏转移 复发距手术时间较长，一般大于2年 原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是
如果受体不明或受体为阴性的患者，如果临床病程发 展缓慢，也可以使用内分泌治疗
内分泌治疗
ER+/HER2-、无内脏危象、绝经前患者，根据情况一线 可选择卵巢抑制和（或）去势+他莫昔芬，也可选择卵 巢抑制和（或）去势+AI；
CSCO乳腺癌诊疗指南2020
对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗 技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可 以是任何类别等级的证据
中国临床肿瘤学会（ ）
乳腺癌诊疗指南
GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)
BREAST CANCER
中 国 临 床 肿 瘤 学 会 指 南 工 作 委 员 会 组 织 编 写
中国临床肿瘤学会指南工作委员会
组 长 赫 捷 李 进 副组长 （以姓氏汉语拼音为序） 程 颖 樊 嘉 郭 军 江泽飞 梁 军 马 军 秦叔逵 王 洁 吴一龙 徐瑞华 于金明
1B 类证据和部分 2A 类证据 一般情况下，CSCO 指南将 1B 类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不 太好的 2A 类证据作为Ⅱ级推荐。具体来说，CSCO 指南Ⅱ级推荐具有如下特征： 在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或 者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价 格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐
13
CSCO 诊疗指南证据类别
类别
水平
证据特征
来源
CSCO 专家共识度
1A
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 一致共识
研究
（支持意见≥ 80%）
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
《2020 CSCO乳腺癌指南》解读 PPT课件
1、术前新辅助治疗
• HER2阳性新辅助治疗后的辅助治疗（2020版新增章节） 在临床应用中需要我们着重注意的要点。 （1）HER2阳性新辅助治疗应该完成预先计划的治疗周期，只有完成足 疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药物的使用情况，以及术 后是否达到pCR，来决定后续的辅助治疗。 （2）手术病理评估是术前新辅助化疗疗效评估的重要手段，术后是否 达到pCR对评价新辅助治疗效果，决定术后辅助治疗方案具有重要参考 价值。
2021/3/19
2、术后辅助治疗
• HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗更新要点 （1）双靶向治疗得到普及，但专家并不认可适合单靶治疗的患者都需 要考虑双靶治疗，对于腋窝阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿 瘤大小、ER状态等），选择最佳的治疗方案。 （2）将高危患者细化为淋巴结阳性和淋巴结阴性但具有其他高危因素 的分组，并根据不同人群给予方案推荐：淋巴结阳性患者的I级推荐为 AC-THP和TCbHP方案；淋巴结阴性且具有高危因素患者的的I级推荐为 AC-TH（阿霉素＋环磷酰胺→多西他赛+曲妥珠单抗）和TCbH方案。
2021/3/19
1、术前新辅助治疗
• HER2阳性新辅助治疗后的辅助治疗（2020版新增章节）
（1）对于术前仅使用曲妥珠单抗抗HER2治疗的患者，若达到病理学完 全缓解（pCR），I级推荐曲妥珠单抗（1A），II级推荐HP（曲妥珠单 抗+帕妥珠单抗）方案（2A）；若未达到病理学完全缓解，I级推荐HP 方案（2A）或T-DM1（1B），II级推荐曲妥珠单抗（2B）。 （2）对于术前使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗的患者，若达到pCR， I级推荐HP方案（1A），II级 推荐曲妥珠单抗（2B）；若未达到pCR， I级推荐T-DM1（1B），II级推荐HP方案（2A）。
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2020 CSCO—HR+晚期乳腺癌靶向合理选择
精准诊治，携手共赢。
9月19日，第23届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会盛大开幕！本届会议由中国临床肿瘤学会（CSCO），北京市希思科临床肿瘤学研究基金会和国家癌症中心主办。
为配合全国疫情防控要求，2020年会以“CSCO年会学术周”形式，采取网络直播为主，线上线下结合的方式进行，于北京、上海、广州、哈尔滨、武汉设置会场，周末全天，工作日下午，分区分领域，精彩纷呈。
在9月21日下午由CSCO乳腺癌专家委员会主办的乳腺癌专场上，来自天津市肿瘤医院的郝春芳教授带来了“晚期乳腺癌内分泌治疗：新组合和新靶点”的主题演讲，以下带来演讲精彩内容。
HR+晚期乳腺癌靶向治疗新时代
毋庸置疑，晚期乳腺癌内分泌治疗已经进入了靶向治疗新时代，随着越来越多靶向药物的问世，我们已经进入多靶点多组合的治疗阶段。
总体而言，晚期乳腺癌内分泌治疗选择包括单药内分泌治疗，双药治疗，如靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗、mTOR抑制剂联合内分泌治疗，以及多药组合，如靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗和免疫治疗等。
此外，对于绝经前的患者，还可以同时联合卵巢功能抑制。
面对如此多的治疗选择，HR+晚期乳腺癌靶向治疗应该如何进行排兵布阵呢？郝教授针对这一问题发表了自己的看法，从以下三个方面展开分析：
一线之争：靶向CDK4/6抑制剂联合是优选，内分泌单药治疗尚缺乏生物标记物识别
从国内最新发布的CSCO乳腺癌临床诊疗指南来看，对于HR+晚期乳腺癌，靶向CDK4/6抑制剂联合治疗已经推荐作为一线、二线治疗的优选方案。
作出这一推荐的依据主要是基于CDK4/6抑制剂的系列研究。
以国内已经上市的CDK4/6抑制剂哌柏西利一线治疗研究PALOMA-2来看，哌柏西利联合内分泌治疗可以取得27.6个月的中位PFS，显著优于内分泌单药治疗14.5个月的PFS。
从国际指南而言，我们也可以看到相似的推荐。
在ABC5指南中，对于HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，也推荐接受靶向CDK4/6抑制剂治疗。
关于内分泌单药治疗的人群选择，目前尚无生物标志物可以准确识别这类患者。
二线之争：二线治疗如何选择联合方案取决于一线治疗
二线治疗已经进入全线联合状态，可供选择的联合方案较多，包括靶向CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、AKT抑制剂和HDAC 抑制剂联合治疗。
对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的二线治疗选择，取决于患者的一线治疗方案。
例如一线未接受CDK4/6抑制剂联合治疗的患者，二线治疗应该首先考虑这一联合策略。
从哌柏西利二线治疗的研究PALOMA-3来看，哌柏西利联合内分泌治疗用于二线治疗，对比内分泌单药治疗，同样可以显著延长PFS，除了观察到PFS优势以外，
哌柏西利联合内分泌治疗用于二线治疗，中位OS在数值也更优，并观察到OS延长的趋势。
除了CDK4/6抑制剂以外，其他的靶向治疗药物包括HDAC抑制剂、PI3K 抑制剂、mTOR抑制剂和AKT抑制剂等。
在ACE研究中，西达本胺联合依西美坦对比安慰剂联合依西美坦，观察到显著的PFS获益。
而SOLAR-1研究和今年最新发布的BYLieve研究结果均证实，PI3K抑制剂治疗PIK3CA突变耐药的乳腺癌取得新突破。
除了PI3K抑制剂以外，mTOR抑制剂在内分泌耐药患者中也显示出一定的疗效。
如BOLERO-2研究中，无论患者是否合并PIK3CA突变，依维莫司联合依西美坦均较依西美坦单药获益更多。
目前，关于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者二线及后续治疗已经形成了一定的共识：如果患者之前未使用过CDK4/6抑制剂，可以优选CDK4/6抑制剂+氟维司群；对于PIK3CA突变的患者，可以考虑接受Alpelisib+氟维司群；还可以考虑依维莫司+内分泌治疗；此外，中国患者还可以选择西达本胺+内分泌治疗。
总体而言，对于二线以上治疗，可供选择的方案较多、较杂，我们应该做到精准检测，进而精准用药。
前景展望：未来新靶点，新组合，新布局
随着CDK4/6抑制剂的广泛应用，其耐药机制探索以及如何克服耐药成为新的临床研究热点。
CDK4/6抑制剂常见的耐药机制包括PI3K/AKT 通路活化、MAPK通路活化、FGFR基因变异、CDK4/6-RB变异或Cyclin
E1/CDK2变异以及ESR1突变等，针对不同的耐药机制，目前都有应用药物可供选择或有相关在研药物正在进行探索，值得期待。
总结
对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，目前已经开启了靶向治疗新时代，已经上市的靶向药物包括CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、HDAC抑制剂和PI3K抑制剂，其中靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经被国内外指南推荐为HR+晚期乳腺癌一线标准治疗。
靶向药物的问世，拓宽了内分泌治疗敏感人群，基于现有证据和指南推荐，需要优化治疗顺序，并进行精准治疗，以增加内分泌治疗敏感型，延缓疾病进展，推迟化疗使用时间。
同时，在2020年PALOMA-3的研究事后分析发现，一般状况好、内分泌敏感、无内脏转移和未接受化疗的患者使用哌柏西利OS显著延长，因此建议哌柏西利早期应用，其可为HR+乳腺癌患者带来更多获益。
最后，对HR+晚期乳腺癌治疗的管理可总结为以下4点：第一，合理选择，筛选靶向联合内分泌治疗的优势人群和优选方案；第二，有序安排，单药与联合治疗的有序应用及化疗的适时转换；第三，全程管理，做好不良反应监控和管理以及疗效评价；第四，精准决策：需要在合适的时间，选择合适的人群进行治疗。
总体而言，临床实践中需要全局把握，将每个可选的优效方案用到最好，为患者争取最大生存获益。