抗癫痫药物的选择
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Asian descent with HLA-B*1502 antigen
药物相互作用
肝药酶诱导剂降低其血药浓度
e.g. 苯妥英，苯妥英，利福平 肝药酶抑制剂升高其血药浓度 e.g. 红霉素，异烟肼 ，维拉帕米il， 西咪 替丁
oxcarbazepine (Trileptal)
与卡马西平相似（不产生环氧化物），疗
物疗效：华法令、避孕药 肝脏代谢 半衰期30h 血药浓度： 6-12 µ g/ml
副作用
胃肠道不适 头晕、头痛、共济失调、复视等 过敏反应 肝炎 发育畸形 低钠血症/水中毒 白细胞减少或再障 体重增加 严重的皮疹 called Stevens-Johnson syndrome.
肼等
肝药酶诱导剂降低其血药浓度：卡马西平、利
福平等
lamotrigine (Lamictal):
广谱 (肌阵挛除外)， 多种机制：钠通道，谷氨酸释放 副作用 头昏与疲倦 轻度认知障碍 (thinking) 皮疹, 特别是加量较快时 其它：头痛、复视、震颤、胃肠不适、共济失调、流感样症状等 对肝药酶无影响 成人剂量 200 mg bid 起始量 25 mg/d ,一周后加量，直到 200 mg bid , 合并应用丙戊酸
5
Phenobarbital Bromide
Ethosuximide
Phenytoin
Benzodiazepines
Primidone
0
1840 1860 1880 1900
Year
1920
1940
1960
1980
2000
新一代抗癫痫药
• 氨烯己酸 • 非氨酯 • 加巴喷丁 • 拉莫三嗪 • 托吡酯， 妥泰 • 噻加宾 • 奥卡西平 • 唑尼沙胺 • 左乙拉西坦 • 磷化苯妥英钠 Vigabatrin ( Sabril ) 1989
- levetiracetam (Keppra) - lamotrigine (Lamictal)
- gabapentin (Neurontin)
- pregabalin (Lyrica) - lacosamide (Vimpat) - vigabatrin (Sabril)
- clonazepam (Klonopin)
起始量常为100mg/d。急诊可以静脉或口服
加大剂量。小量调整剂量即可引起血药波动 可以较大
口服吸收良好 80-90%蛋白结合率
肝脏代谢失活
肝药酶诱导剂 饱和型代谢曲线 血浆半衰期20h 血药浓度：10-20ug/ml
副作用:
剂量相关性:
胃肠道不适
神经系统如头痛、眩晕、共济失调、
思考与记忆障碍（ about 1/3rd） 肾结石（ 1-2%） 少数可致青光眼 (increased eye pressure) 体重减轻 感觉异常 致畸
成人剂量 150-200 mg bid. 起始量 25 mg qd, 每周加量
一次25mg，bid，直到 100 mg bid. 或增加至 200 mg bid 也可用于偏头痛
Carbamazepine (Tegretol)
机制 钠通道.
成人剂量： 400 mg tid
起始量200 mg bid ，一周后加量，每次加量
200mg/日，直到 400 mg tid
药代动力学
口服吸收良好 80%蛋白结合率 强的肝药酶诱导剂（包括自身诱导），减低药
AEDs分类
窄谱 AEDs
- phenytoin (Dilantin)
广谱AEDs
- valproic acid (Depakote)
- phenobarbital
- carbamazepine (Tegretol) - oxcarbazepine (Trileptal)
- topiramate (Topamax)
时一定缓慢加量。 可用于情opin)
机制： GABA 对肌阵挛和皮层下肌阵挛发作、全面性发作有效
，部分性癫痫发作部分有效 副作用
镇静（类似安定） 记忆障碍 心境改变 成瘾，药效减低 减药困难
成人剂量 0.5-1.0 mg tid 起始量0.5 mg qn, 如无嗜睡，第二天加至 0.5 mg
对部分性癫痫较卡马西平差
与卡马西平一样可用作情绪稳定剂
副作用：
胃肠道不适（可缓慢加量）
增加食欲和体重
脱发（暂时） 肝毒性 血小板减少 神经管发育畸形（孕妇禁用） 多囊卵巢
gabapentin (Neurontin)
安全但疗效差 机制：GABA和钙通道 与其它药物无相互作用，不经肝脏代谢，蛋白 结合率低，原形肾脏排出 副作用有 动作不稳, 体重增加, 疲倦, 头昏 成人剂量 300-600 mg tid, 最大量 1200 mg tid 起始量 300 mg /d, 分3次或顿服，1－2月的时间 加量至治疗量。 还可用于慢性疼痛
1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2，Natl Med J China, April 10,2002, Vol 82,No.7
抗癫痫药物的选择
北京天坛医院神经内科 崔韬
Although AEDs are called “antiepileptic,”
they do not cure epilepsy,
but just suppress seizures while the medications are in the body
Topiramate: Levitiracetum: Lamotrigine: Zonisamide:
Vigabatrin:
视野缺损
肝酶诱导剂
苯妥英钠 卡马西平（自身诱导）
苯巴比妥
奥卡西平 托吡酯（轻微）
经肾代谢药物
加巴喷丁 左乙拉西坦
托吡酯
成人剂量 250 mg - 500 mg tid, but dose can be
higher. 起始量 250mg qd，通常用到5001500mg/d
肝脏代谢 口服吸收好
肝药酶抑制剂，降低药物代谢：卡马西平 、苯妥英、苯巴比妥、妥泰
半衰期：15h
对失神、肌阵挛发作有效 对全面性强直阵挛发作有效
头晕、头昏 疲倦 失眠 易激惹或心境改变 上呼吸道感染
成人 500 - 1500 mg bid 起始量 250 mg bid 一周后加量 500 mg bid, 直到 1000 mg bid，可
达3000mg/d.
topiramate (Topamax)
机制：增加局部酸性环境，从而抑制癫痫发作. 口服吸收好，食物无影响，蛋白结合率9-17% 副作用：
行动
Action
癫痫治疗指导意见的优缺点
优点：
治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs) 结
全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1 中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2 癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个针对癫痫病人的完整的防治计划 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1
儿童
妇女
老年患者
复视、眼震 镇静
副作用
非剂量相关性:
牙龈增生 毛发增生
巨幼红细胞性贫血
过敏反应 (主要是皮肤及口腔粘膜损伤， Stevens-Johnson
syndrome. )
肝炎 – 少见 致死性发育畸形 出血性疾病 (幼儿) 骨质疏松
药物相互作用
肝药酶抑制剂增加其血药浓度：氯霉素、异烟
AEDs的发展
AEDs
20
More
Levetiracetam Tiagabine Oxcarbazepine Fosphenytoin Gabapentin Lamotrigine Vigabatrin Carbamazepine
15
Topiramate Felbamate
10
Zonisamide Sodium valproate
- rufinamide (Banzel) - zonisamide (Zonegran)
广谱的药物有三个药物可以选择
癫痫发作类型
失神 肌阵挛 在疗效相当的情况下，需要考虑其他综合因素 全面强 直阵挛 复杂部分 性发作
简单部分性 发作
PB PHT CBZ VPA BZ ESM VGB FBM GBP LTG TGB TPM
导致体重减轻
托吡酯 唑胒沙胺
非氨酯
导致体重增加
丙戊酸 卡马西平
加巴喷丁
普瑞巴林
治疗头痛
丙戊酸钠 加巴喷丁
托吡酯
癫痫临床诊治的过程
The Process of Clinical Inference
试验证据
Experimental Evidence
专家意见
levetiracetam (Keppra)
广谱、认知的副作用较小，起始量可为治疗量 500 mg bid 不与其它药物作用，不与蛋白结合， 经肾代谢，无肝药酶作用（
YP450 isoenzymes, epoxide hydrolase, or UDP-glucuronidation ） 副作用
Types of s (focal) Primary
认知功 能障碍
癫痫发作带 来的意外事 件：躯体伤 害等
医源性损 伤。。。
seizure
seizure
心理和精神 障碍、抑郁/ 焦虑/精神病/ 羞耻感
生 活 质 量 降 低
社会功能 障碍 学习/就 业/婚姻
生育功 能。。。
不容乐观的的现状
AEDS的副作用
生活质量
不仅与癫痫的控制有关 还与药物的以下影响有关 认知 心境 (如 抑郁, 焦虑, and 易激惹), 精神运动障碍, 性功能障碍, 外观改变, 骨胳, 体重等.
需要停药的副作用:
Clobazam:
行为异常, 易激惹 语言障碍, 青光眼 心境和行为改变 药诊 & SJ syndrome 反应迟钝, 少汗
bid. 一周后仍发作可加量至 0.5 mg tid
phenobarbital (Luminal)
机制： GABA 较强的肝药酶诱导剂，多种癫痫类型，便宜 副作用：
镇静 思考/记忆障碍 抑郁、行为异常 长期骨质异常
需要缓慢加量缓慢减量. During pregnancy, there is
Expert Opinion
在某些临床领域缺乏 试验数据时专家意见 是一个很好的补充
Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking
个人经验
Personal Experience
效相当但副作用轻微,（低钠血症除外） 对部分肝药酶代谢有影响 成人剂量 600 mg bid 起始量 150 mg bid, 每周增加一次，每次 150mg/d ，最大量2400mg/d 可以与卡马西平快速调换 （300＝200）
Phenytoin(Dilantin)
机制：钠通道. 成人剂量 300-400 mg /d
a significant rate of birth defects 成人剂量约 100 mg /d，最大量240mg/d. 起始量 30 mg 睡前。 需缓慢减药
valproic acid (Depakote)
标准的广谱AEDs 机制
GABA (at least in very high doses) neurotransmitter called NPY to block seizures maybe also on calcium channels.
药物相互作用
肝药酶诱导剂降低其血药浓度
e.g. 苯妥英，苯妥英，利福平 肝药酶抑制剂升高其血药浓度 e.g. 红霉素，异烟肼 ，维拉帕米il， 西咪 替丁
oxcarbazepine (Trileptal)
与卡马西平相似（不产生环氧化物），疗
物疗效：华法令、避孕药 肝脏代谢 半衰期30h 血药浓度： 6-12 µ g/ml
副作用
胃肠道不适 头晕、头痛、共济失调、复视等 过敏反应 肝炎 发育畸形 低钠血症/水中毒 白细胞减少或再障 体重增加 严重的皮疹 called Stevens-Johnson syndrome.
肼等
肝药酶诱导剂降低其血药浓度：卡马西平、利
福平等
lamotrigine (Lamictal):
广谱 (肌阵挛除外)， 多种机制：钠通道，谷氨酸释放 副作用 头昏与疲倦 轻度认知障碍 (thinking) 皮疹, 特别是加量较快时 其它：头痛、复视、震颤、胃肠不适、共济失调、流感样症状等 对肝药酶无影响 成人剂量 200 mg bid 起始量 25 mg/d ,一周后加量，直到 200 mg bid , 合并应用丙戊酸
5
Phenobarbital Bromide
Ethosuximide
Phenytoin
Benzodiazepines
Primidone
0
1840 1860 1880 1900
Year
1920
1940
1960
1980
2000
新一代抗癫痫药
• 氨烯己酸 • 非氨酯 • 加巴喷丁 • 拉莫三嗪 • 托吡酯， 妥泰 • 噻加宾 • 奥卡西平 • 唑尼沙胺 • 左乙拉西坦 • 磷化苯妥英钠 Vigabatrin ( Sabril ) 1989
- levetiracetam (Keppra) - lamotrigine (Lamictal)
- gabapentin (Neurontin)
- pregabalin (Lyrica) - lacosamide (Vimpat) - vigabatrin (Sabril)
- clonazepam (Klonopin)
起始量常为100mg/d。急诊可以静脉或口服
加大剂量。小量调整剂量即可引起血药波动 可以较大
口服吸收良好 80-90%蛋白结合率
肝脏代谢失活
肝药酶诱导剂 饱和型代谢曲线 血浆半衰期20h 血药浓度：10-20ug/ml
副作用:
剂量相关性:
胃肠道不适
神经系统如头痛、眩晕、共济失调、
思考与记忆障碍（ about 1/3rd） 肾结石（ 1-2%） 少数可致青光眼 (increased eye pressure) 体重减轻 感觉异常 致畸
成人剂量 150-200 mg bid. 起始量 25 mg qd, 每周加量
一次25mg，bid，直到 100 mg bid. 或增加至 200 mg bid 也可用于偏头痛
Carbamazepine (Tegretol)
机制 钠通道.
成人剂量： 400 mg tid
起始量200 mg bid ，一周后加量，每次加量
200mg/日，直到 400 mg tid
药代动力学
口服吸收良好 80%蛋白结合率 强的肝药酶诱导剂（包括自身诱导），减低药
AEDs分类
窄谱 AEDs
- phenytoin (Dilantin)
广谱AEDs
- valproic acid (Depakote)
- phenobarbital
- carbamazepine (Tegretol) - oxcarbazepine (Trileptal)
- topiramate (Topamax)
时一定缓慢加量。 可用于情opin)
机制： GABA 对肌阵挛和皮层下肌阵挛发作、全面性发作有效
，部分性癫痫发作部分有效 副作用
镇静（类似安定） 记忆障碍 心境改变 成瘾，药效减低 减药困难
成人剂量 0.5-1.0 mg tid 起始量0.5 mg qn, 如无嗜睡，第二天加至 0.5 mg
对部分性癫痫较卡马西平差
与卡马西平一样可用作情绪稳定剂
副作用：
胃肠道不适（可缓慢加量）
增加食欲和体重
脱发（暂时） 肝毒性 血小板减少 神经管发育畸形（孕妇禁用） 多囊卵巢
gabapentin (Neurontin)
安全但疗效差 机制：GABA和钙通道 与其它药物无相互作用，不经肝脏代谢，蛋白 结合率低，原形肾脏排出 副作用有 动作不稳, 体重增加, 疲倦, 头昏 成人剂量 300-600 mg tid, 最大量 1200 mg tid 起始量 300 mg /d, 分3次或顿服，1－2月的时间 加量至治疗量。 还可用于慢性疼痛
1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2，Natl Med J China, April 10,2002, Vol 82,No.7
抗癫痫药物的选择
北京天坛医院神经内科 崔韬
Although AEDs are called “antiepileptic,”
they do not cure epilepsy,
but just suppress seizures while the medications are in the body
Topiramate: Levitiracetum: Lamotrigine: Zonisamide:
Vigabatrin:
视野缺损
肝酶诱导剂
苯妥英钠 卡马西平（自身诱导）
苯巴比妥
奥卡西平 托吡酯（轻微）
经肾代谢药物
加巴喷丁 左乙拉西坦
托吡酯
成人剂量 250 mg - 500 mg tid, but dose can be
higher. 起始量 250mg qd，通常用到5001500mg/d
肝脏代谢 口服吸收好
肝药酶抑制剂，降低药物代谢：卡马西平 、苯妥英、苯巴比妥、妥泰
半衰期：15h
对失神、肌阵挛发作有效 对全面性强直阵挛发作有效
头晕、头昏 疲倦 失眠 易激惹或心境改变 上呼吸道感染
成人 500 - 1500 mg bid 起始量 250 mg bid 一周后加量 500 mg bid, 直到 1000 mg bid，可
达3000mg/d.
topiramate (Topamax)
机制：增加局部酸性环境，从而抑制癫痫发作. 口服吸收好，食物无影响，蛋白结合率9-17% 副作用：
行动
Action
癫痫治疗指导意见的优缺点
优点：
治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs) 结
全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1 中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2 癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个针对癫痫病人的完整的防治计划 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1
儿童
妇女
老年患者
复视、眼震 镇静
副作用
非剂量相关性:
牙龈增生 毛发增生
巨幼红细胞性贫血
过敏反应 (主要是皮肤及口腔粘膜损伤， Stevens-Johnson
syndrome. )
肝炎 – 少见 致死性发育畸形 出血性疾病 (幼儿) 骨质疏松
药物相互作用
肝药酶抑制剂增加其血药浓度：氯霉素、异烟
AEDs的发展
AEDs
20
More
Levetiracetam Tiagabine Oxcarbazepine Fosphenytoin Gabapentin Lamotrigine Vigabatrin Carbamazepine
15
Topiramate Felbamate
10
Zonisamide Sodium valproate
- rufinamide (Banzel) - zonisamide (Zonegran)
广谱的药物有三个药物可以选择
癫痫发作类型
失神 肌阵挛 在疗效相当的情况下，需要考虑其他综合因素 全面强 直阵挛 复杂部分 性发作
简单部分性 发作
PB PHT CBZ VPA BZ ESM VGB FBM GBP LTG TGB TPM
导致体重减轻
托吡酯 唑胒沙胺
非氨酯
导致体重增加
丙戊酸 卡马西平
加巴喷丁
普瑞巴林
治疗头痛
丙戊酸钠 加巴喷丁
托吡酯
癫痫临床诊治的过程
The Process of Clinical Inference
试验证据
Experimental Evidence
专家意见
levetiracetam (Keppra)
广谱、认知的副作用较小，起始量可为治疗量 500 mg bid 不与其它药物作用，不与蛋白结合， 经肾代谢，无肝药酶作用（
YP450 isoenzymes, epoxide hydrolase, or UDP-glucuronidation ） 副作用
Types of s (focal) Primary
认知功 能障碍
癫痫发作带 来的意外事 件：躯体伤 害等
医源性损 伤。。。
seizure
seizure
心理和精神 障碍、抑郁/ 焦虑/精神病/ 羞耻感
生 活 质 量 降 低
社会功能 障碍 学习/就 业/婚姻
生育功 能。。。
不容乐观的的现状
AEDS的副作用
生活质量
不仅与癫痫的控制有关 还与药物的以下影响有关 认知 心境 (如 抑郁, 焦虑, and 易激惹), 精神运动障碍, 性功能障碍, 外观改变, 骨胳, 体重等.
需要停药的副作用:
Clobazam:
行为异常, 易激惹 语言障碍, 青光眼 心境和行为改变 药诊 & SJ syndrome 反应迟钝, 少汗
bid. 一周后仍发作可加量至 0.5 mg tid
phenobarbital (Luminal)
机制： GABA 较强的肝药酶诱导剂，多种癫痫类型，便宜 副作用：
镇静 思考/记忆障碍 抑郁、行为异常 长期骨质异常
需要缓慢加量缓慢减量. During pregnancy, there is
Expert Opinion
在某些临床领域缺乏 试验数据时专家意见 是一个很好的补充
Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking
个人经验
Personal Experience
效相当但副作用轻微,（低钠血症除外） 对部分肝药酶代谢有影响 成人剂量 600 mg bid 起始量 150 mg bid, 每周增加一次，每次 150mg/d ，最大量2400mg/d 可以与卡马西平快速调换 （300＝200）
Phenytoin(Dilantin)
机制：钠通道. 成人剂量 300-400 mg /d
a significant rate of birth defects 成人剂量约 100 mg /d，最大量240mg/d. 起始量 30 mg 睡前。 需缓慢减药
valproic acid (Depakote)
标准的广谱AEDs 机制
GABA (at least in very high doses) neurotransmitter called NPY to block seizures maybe also on calcium channels.