侧支循环与缺血性脑卒中
侧支循环对大脑中动脉闭塞致急性缺血性脑卒中患者预后的影响
侧支循环对大脑中动脉闭塞致急性缺血性脑卒中患者预后的影响潘成利摘要目的：观察急性缺血性脑血管病患者侧枝循环开放情况，评估脑侧枝循环对伴有症状性脑动脉狭窄的急性缺血性脑血管病患者预后的预测价值。
方法：选取51例确诊为急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke, AIS）患者，分别于治疗前后用CTA对其进行侧枝循环开放情况评分，比较侧枝循环开放状况对急性缺血性脑血管病患者预后情况。
结果：51例确诊为急性缺血性脑卒中的患者中侧枝循环状态较好者33例（CTA评分≥2），占64.7%（33/51），较差者18例（CTA评分<2），占35.3%（18/51）；治疗后侧枝循环状态较好者NIHSS评分明显低于侧枝循环状态较差者，差异有显著性（P<0.05）。
讨论：CTA可用于对AIS患者侧枝循环评分，其结果可作用于估计卒中后的临床预后。
关键词：急性缺血性脑卒中; CTA; 侧枝循环状Abstract Objective To evaluated the patients with acute ischemic stroke (AIS) before and after treatment by CTA. Methods 51 patients with acute ischemic stroke (AIS) were selected and evaluated by CTA before and after treatment. Results Among the 51 patients diagnosed as acute ischemic stroke, 33 (the CTA score≥2) had better collateral circulation, accounting for 64.7% (33/51), and 18 (the CTA score<2) had worse collateral circulation, accounting for 35.3%(18/51). The NIHSS score of the patients with better collateral circulation was significantly lower than that of the patients with worse collateral circulation (P<0.05). Discussion The CTA can beused to evaluate the collateral circulation score of AIS patients, and its results can be used to estimate the clinical prognosis after stroke.Key words: Acute ischemic stroke; CTA; collateral circulation缺血性脑卒中是目前危害国人健康的重大疾病之一，具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率等特点。
缺血性脑卒中的综述
缺血性脑卒中的综述摘要：缺血性中风又称脑梗死,是由一些其他疾病引起的脑血管血流量受限的疾病,导致脑组织缺血缺氧,最终导致神功受限的一系列疾病。
脑血管疾病是世界上第二大死亡原因。
脑梗死的发病率和死亡率较高,严重影响我国人民的生活质量。
本文将通过对临床资料的分析研究,得出影响缺血性脑卒中预后的因素以及为患者预后需要采取的一些护理措施。
关键词：缺血性脑卒中；护理方式；研究进展一、缺血性脑卒的临床表现缺血性脑卒中是由于脑血供紊乱、缺血、缺氧引起的局部脑组织缺血性坏死或软化，有的严重患者治疗后会留下失语、偏瘫、头晕、偏瘫等后遗症。
中老年人群是该病的主要发病人群。
缺血性脑卒中二级预防是在缺血性脑卒中患者自发性疾病的基础上,通过加强对相关危险因素的控制和实施相关的治疗护理对策,从而降低疾病复发率。
二级预防是分析缺血性脑卒中患者的病因,并采取相关干预措施,预防缺血性脑卒中的复发风险。
缺血性脑卒多见于50~60岁以上的老年动脉粥样硬化患者。
根据受累部位和侧支循环形成的不同,神经系统会有相应的局灶性症状和体征。
①颈内动脉系统(前循环)脑梗死、对侧肢体麻痹、感觉障碍、对侧双眼偏盲、侵犯优势半球可导致不同程度的失语、失用、失认症。
非显性半球损伤可出现体像紊乱。
当眼动脉受累时,可发生单眼短暂性黑朦。
②椎基底系统(后循环)脑梗死表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和吞咽困难。
失语症、阅读障碍、失认症、失写症等症状可出现在显性半球;当涉及非主半球时,可能发生体像障碍。
二、缺血性脑卒患者临床治疗方式1.早期选择性动脉溶栓:与静脉溶栓相比,动脉溶栓具有局部药物浓度高、用药剂量小、再通率高、并发症少等优点。
效果也比静脉溶栓治疗更明显。
可应用于有全身溶栓治疗禁忌症的患者,时间窗口也可延长至6小时。
2.动静脉联合溶栓:动脉溶栓时间较长,对医生的技术要求也很高。
近年来,另一种解决静脉溶栓效果不佳的方法是静脉溶栓后动脉溶栓。
目前,这种方法已经引起了许多人的注意。
侧支循环的现状、意义和展望
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
侧支循环
MR评估侧枝循环
常规MR、MRA、ASL等
MRA作为一种无创性检查手段能清晰显示willis环 的交通动脉
评估敏感性：
前交通动脉为89.2% 后交通动脉为81.3%
MR平扫图像
磁共振动脉自旋标记灌注ASL
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
成像方 DSA 法
优势
多相 CT
MRA
FLAIR 灌注 或GRE
ASL
标准评 容易操 常规序 估方法 作 列
常规序 定量评 可选特 列 估，有 定血管、 较好的 无需对 可视性 比剂 可视性 需要后 无法自 较差 处理、 动评估 需要对 病灶大 比剂 小
劣势
有创
有放射 不能显 性、需 示动态 要对比 过程 剂
◇三级侧支循环：通过血管发生和血管生成等方式 产生的新生供血血管
willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径。
一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级 侧枝循环随机开放
三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需支循环影像学评估方法
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
缺血性脑卒中的侧支循环评估
脑侧支循环
综合定义:
当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管
（侧枝或新形成的血管吻合）到达缺血区，是缺血组织
得到不同程度的灌注代偿
侧支循环的分级
根据开放层次大致分为三级： ◇一级侧支循环：主要由willis环的血管构成 ◇二级侧支循环：眼动脉、软脑膜及其它相对较小 的侧支与侧支吻合支
◇无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状 态
◇检查时需要采用高压注射，可能因压力作用而出 现血流逆向充盈，导致产生假阳性结果
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
缺血性卒中侧支循环的生物标志物的研究进展
缺血性卒中侧支循环的生物标志物的研究进展张思敏综述，余传庆审校摘要：缺血性卒中是因脑血管闭塞或者狭窄导致脑血流灌注下降，进而临床上表现出一些神经功能缺失症状的一类疾病总称，具有高发病率、高致残率、高死亡率以及高复发率的特性。
当缺血性卒中发生时，血液通过其他开放或者新生的血管到达缺血区，从而代偿缺血组织，这些开放的血管吻合支或新生的血管统称为脑侧支循环，目前影像检查是评价侧支循环的主要方法，但受技术条件的限制。
一些研究发现，生物标志物对侧支循环的状态及形成具有重要的提示意义，本文主要就缺血性卒中侧支循环生物标志物的研究进展进行综述。
关键词：缺血性卒中；侧支循环；生物标志物中图分类号：R743.3 文献标识码：AResearch advances in biomarkers for collateral circulation in ischemic stroke ZHANG Simin，YU Chuanqing.（Department of Neurology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology/Huainan First People's Hospital， Huainan 232007， China）Abstract：Ischemic stroke is a group of diseases with the clinical manifestation of neurological deficits due to a re⁃duction in cerebral blood perfusion caused by occlusion or narrowing of cerebral blood vessels， with the characteristics of high incidence rate， high disability rate， and high mortality rate. When ischemic stroke occurs， blood reaches the isch⁃emic area through other open or new vessels to compensate for the ischemic tissue， and such open anastomotic branches or new vessels are collectively referred to as cerebral collateral circulation.At present，imaging examination is the main method for evaluating collateral circulation， but it is still limited by certain technical issues. Several studies have shown that biomarkers are important in reflecting the status and formation of collateral circulation， and this article reviews the re⁃search advances in the biomarkers for collateral circulation in ischemic stroke.Key words：Ischemic stroke；Collateral circulation；Biomarkers脑卒中是目前导致人类死亡的第二位原因，也是成人首要的致残疾病［1］，缺血性卒中是在脑卒中患者中占比最高的类型。
侧枝循环评分
侧枝循环评分侧枝循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
侧支循环是脑部血液供应的重要组成部分,当主干血管发生阻塞时，侧支循环可以提供必要的血液供应，以维持脑组织的正常功能。
侧支循环评分通常采用多种影像学方法进行，如CTA（CT血管成像）、MRI （磁共振成像）等。
评分时主要考虑侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等因素。
评分越高，表示侧支循环状况越好，对脑卒中的治疗和预后也越有利。
侧支循环评分在脑卒中患者的治疗和预后评估中具有重要意义。
通过了解侧支循环的状态，医生可以更好地评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
同时，侧支循环评分也可以作为患者预后的参考指标，帮助医生判断患者的康复情况和预后。
在评估侧支循环状态时，医生需要综合考虑多种因素，如侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等。
这些因素可以通过影像学方法进行检测，如CTA.MRI 等。
通过对这些因素的评分，医生可以得出侧支循环的状态，从而为患者的治疗和预后提供有价值的参考。
在脑卒中患者的治疗中，了解侧支循环的状态对于选择合适的治疗方法非常重要。
对于侧支循环状况较好的患者，可以通过积极的治疗措施,如药物治疗、康复训练等，促进侧支循环的进一步发展，提高患者的康复效果。
而对于侧支循环状况较差的患者，则需要采取更为积极的治疗措施,如手术治疗等，以改善患者的病情。
总之，侧支循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
在临床实践中，医生应该充分重视侧支循环评分的作用，为患者提供更为精准的治疗和康复方案。
需要注意的是，侧支循环评分仅是评估脑卒中患者病情和预后的指标之一，还需结合其他检查结果和患者的具体情况进行综合评估，以制定更为精确的治疗方案。
因此，在评估脑卒中患者时，应全面考虑多个因素,以确保治疗的准确性和有效性。
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展
缺 血性 脑 卒 中侧 支循 环 的研 究 进 展
综 ． 述 ．
张柳 英 ，夏 章 勇 ，赵 鑫 ，王 晓婷 ，陆 才胜 ，王 晶茹 ，刘 博 ，霍成举 ，班 茹
Ｄ０Ｉ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１８．０７．０２７ 基 金 项 目 ：山 东 省 自然 科 学 基 金 （ＺＲ２０１５ＨＬ０４３）、山 东 省 科 技 发 展
计 划 项 目 （２０１４ＧＳＦ１１８１０６）、广 东 省 科 技 计 划 项 目
（２０１４Ａ０２０２２１０７４）
。
重 程 度 最 低 。 二 级 侧 支 循 环 为 软 脑 膜 动 脉 、眼 动脉 及 其 他 小 的 附 属 动
脉 建 立 的血 管 网 。据 报 道 ，软 脑 膜 动 脉 向皮 质 表 面提 供 双 向 血 流 灌 注 ，连 接 着 ＡＣＡ 与 大 脑 中 动 脉 （Ｍ ＣＡ）之 间 、ＭＣＡ 与
关 键 词 ：卒 中 ；侧 支循 环 ；血 管 内皮 生 长 因 子 类 ；脑 梗 死 ；血 管 造 影 术 ，数 字 减 影 ；磁 共 振 成 像
脑 卒 中是 脑 血 液 循 环 障碍 引起 的 脑 功 能 损 害 ，其 中 缺 血 性 脑 卒 中是 最 常 见 的脑 卒 中 类 型 ，占 总 患 病 人 数 的 ８０ ［１］。 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中诊 治指 南 指 出 ，改 善 缺 血 区血 流 灌 注 是 治疗 缺 血改 善 脑 血 流 灌 注 的 重 要 途 径 之 一 ＿２］。有 效 的脑 侧 支 循 环 的 开 放 和 建 立 ，可 以 明 显 增 加 脑 梗 死 区血 流 灌 注 ，改 善 预 后 ，降 低 病 死 率 及 出 血 转 化 风 险 ＿３］。 因此 ，如 何 构 建 良好 的 脑 侧 支 循 环 而 改 善 缺 血 性 脑卒 中患 者 的预 后 ，是 目前 研 究 的热 点 。本 综 述 就 脑 侧 支 循 环 的 解 剖 、影 响 因 素 、评 估 方 法 ，侧 支 循 环 与 缺 血 性 脑 卒 中 预 后 的 相 关 性 以及 侧 支 循 环 的 干 预 等 方 面 的 研 究 进 展 进 行 综 述 。 １ 脑 侧 支 循 环 的 解 剖
侧支循环与缺血性脑卒中
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
多模式CT预测评估缺血性卒中患者血脑屏障完整性和侧支循环的价值分析
多模式CT 预测评估缺血性卒中患者血脑屏障完整性和侧支循环的价值 分析李远庆，李蕾，韩婷婷，迟淑萍山东省东营市胜利医院影像中心 山东 东营257055$摘要】目的探讨多模式CT 对评估缺血性卒中患者血脑屏障完整性和侧支循环的价值。
方法选取我院收治的确诊为缺血性卒中的患者76例，行多模式CT 检查，包括CT 平扫(NCCT )、CT 灌注成像(CTP )及CT 血管成像(CTA )等模式(分析灌注范围的分布并绘制感兴趣区(ROI ),测定脑血流量(CBF )、脑血容量(CBV )、平均通过时间(MTT )及表面 通透性(PS )等灌注指标(结果1)依据侧支循环分组，良好组患者的CBV/CBF /MTT 明显高于不良组(P <0. 05)(良好组患者末次随访时的梗死范围、mRS 评分明显低于不良组(P <0.05 )；2)依据出血性转化分组,HT 组的PS 明显高于 未HT 组，而MTT 明显低于未HT 组，两组比较差异有统计学意义(P <0.05)o 结论 对于脑血管狭窄及侧支循环的建 立,多模式CT 可观察侧支循环的建立或开放状况，预测缺血性卒中预后水平，可评估血脑屏障(blood brain ba v ev , BBB )的完整性及HT 的发生风险，对临床治疗有指导意义。
$关键词】 缺血性卒中'侧支循环'血脑屏障完整性'体层摄影术,X 线计算机中图分类号:R814.42&R743文献标识码:A 文章编号：1006-9011 (2021 )03-0387-05Evaluation of blood-brain barrier integrity and collateral circulation in pahentt with ischemic stroke by multi-mode CTLI Yuanqing , LI Let , HAN Tingting , CHI ShupingDepaTment cf Radiology , Shengli Hospital cf Dongying ith , Dongying 257055 , P. R. China)Abstract ] Objechve To analyee the value of multimodal CT in evvluating blood-brain barrier intearity and ccllaterai circula tion in patients with ischemic s troke.MethodsA retrospective analysis was conducted on 76 patients with confirmed ischemicWiaokeiaeaied in ouahoWpiiaaoaom June2018 ioDecembea2019, whoundeawenimuaiimodaaCTexaminaiion , incaudingCTpaain scan ( NCCT ) , CT peVusion imaaing ( CTP ) and CT anaiocraphy ( CTA ) . Distrinution of peVusion range was analyzed and reaionof interest ( ROI ) was drawn to determine peVusion indexes such as cerebrai blood Sow ( CBF ) , cerebrai blood volume ( CBV ),mean transit time ( MTT) and suVace permeability ( PS) . Retults 1) According to ccllaterai circulation grouping , CBV, CBF and MTT in the good group were significanta higher than those in the bad group , while , sianificantly lower than those in the badgroup ( P < 0. 05 ) . The infarct size and mRS score at the last follow-up in the good group were significantly lower than those in the poos group ( P <0. 05)； 2) According to the grouping of hemorrhaaio transformation , the PS of HT group was significantlyhigher than that of non-HT group , while the MTT was significantly lower than that of HT group , with significant diOevnces be tween the two g roups ( P < 0. 05 ) . ConclusionFov the establishment of cerebrorasculav stenosis and ccllaterai circulation ,multimodai CT can achieve good imaaing effect , which can observe the establishment ov opening of ccaaaral circulation , and thenpredict the long-term pvcnosis level of ischemic stroke patients. In addition , multimodal CT can effectively assess the intearity of BBBand theaisk oiHT , which isoigaeatcainicaasigniiicanceioatheaimitation oithaomboatictheaap;and theaeoidanceoicom-plications.)K e y wordt ] Ischemic stroke ； Collateral circulation ； Blood brain barrier intearity ； Tomocraphy , X-ray computed缺血性脑卒中是近年来发生率及致死率较高的一种脑血管疾病[1]。
侧支循环与缺血性脑血管病治疗策略
侧支循环的分类（开放层次）
一级侧支循环：Willis环
二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合支 以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间 实现的血流代偿。
三级侧支循环：属于新生血管，部分病例在 缺血后一段时间才可以形成。
影响脑侧支循环的因素
1、血管变异性：结构完整性是发挥一级和二级 侧枝循环代偿的前提
静脉溶栓与血管内治疗
1、静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)
2、发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B 级证据)。
眼动脉
颈外动脉代偿： 枕动脉-椎动脉
通过甲状颈干向同侧椎动脉和对侧盗血
武╳╳，男，56岁.右侧颈内动脉起始部闭塞;前交通ACA+MCA代偿
田╳╳，女，66岁;左侧颈总动脉末端至颈内、外动脉起始段 重度狭窄; 后交通-左侧颈内动脉系统代偿
黄╳╳，男，33岁;左侧颈内动脉末端闭塞,大脑后动脉-脉 络膜后动脉-前循环。
2、危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症 和高血糖会使血管调节能力和内皮功能下降，导 致三级侧支循环代偿能力下降。
3、其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度； 狭窄程度与速度；脑长期低灌注。
侧支循环的意义
• 预后评估：侧支循环的程度与神经功能改善和 卒中事件相关；是3个月较好功能结局的独立 预测因素。
王╳╳,女,62岁; 右侧颈内动脉C6段闭塞，大 量新生血管增生，考虑烟雾病; 前交通+软脑 膜代偿
徐╳╳，男，67岁;左侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭 塞，由同侧大脑前动脉、软脑膜动脉部分代偿供血
孙╳╳，女，74岁;右侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞。 颈外-眼动脉-颈内动脉系统代偿
三维动脉自旋标记技术对缺血性脑卒中患者缺血半暗带和侧支循环的评估价值
三维动脉自旋标记技术对缺血性脑卒中患者缺血半暗带和侧支循环的评估价值魏田敏 王超伟 李青 徐志秀 吉四辈【摘要】 目的 探讨三维动脉自旋标记技术（3D-ASL）联合磁共振扩散加权成像（DWI），在评估缺血性脑卒中患者缺血半暗带（IP）及侧支循环的应用价值。
方法 选取2019年5月至2020年9月期间就诊于新乡医学院第一附属医院50例发病7d内的脑梗死患者，分别行3D-ASL、DWI检查，依据ASL异常灌注面积与DWI梗死面积不匹配原则，确定梗死核心区及IP区，记录不同标记延迟时间（PLD）健侧镜像区、梗死核心区的脑血流量（CBF）；依据ASL原始图的皮层及皮层下是否出现点状、带状高信号，将其分成侧支循环良好组和侧支循环不良组，比较不同PLD两组间梗死区、镜像区的CBF值及△CBF值。
结果 存在IP区的有19例（38%），其中超急性期2例，急性期11例，亚急性期6例；PLD=2.5s时，各区域的CBF值均高于PLD=1.5 s时的CBF值，差异有统计学意义（t健侧=3.981，t梗死=5.227，P < 0.05）；PLD=2.5s时，侧支循环良好组梗死区的CBF值高于侧支循环不良组的CBF值，差异有统计学意义（t=2.673，P < 0.05）。
结论 3D-ASL与DWI技术联合应用可用于评估IP及侧支循环情况，对于患者治疗方案的选择及预测临床预后均具有重要价值。
【关键词】动脉自旋标记；缺血半暗带；侧支循环；脑血流量；脑梗死脑梗死具有高发病率、高致残率的特点，对国民的身体、经济等方面的危害日渐突出。
改善和恢复缺血半暗带（ischemic penumbra, IP）区域的血流灌注是急性脑梗死患者治疗的关键。
脑梗死后机体启动侧支循环可部分代偿缺血部位的灌注，减轻脑细胞损伤，最终梗死灶的面积相对较小，有利于改善长期预后并降低再发风险。
三维动脉自旋标记（3D-arterial spin labeling, 3D-ASL）是一种无创、无需对比剂、简单便捷、重复性较好的磁共振灌注成像，通过动脉自旋标记成像-弥散加权成像（arterial spin labeling-diffusion weighted imaging, ASL-DWI）不匹配原则来评价IP区，通过梗死区的血流灌注情况、皮层及皮层下是否出现点状、条形高信号来评估脑血管侧支循环建立情况。
侧支循环与缺血性脑卒中
侧支循环与缺血性脑卒中马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【摘要】缺血性脑卒中是指由于向脑组织供应血流的动脉狭窄或闭塞,导致梗死血管责任区域脑组织供血不足、严重者导致脑组织坏死的一类疾病.侧支循环是缺血性卒中的重要影响因素,与患者预后密切相关,充分认识侧支循环对缺血性卒中患者的临床管理具有重要意义.本文即对急性缺血性脑卒中后侧支循环的定义、作用、临床意义、评估方法、分级、开放的影响因素及促进侧支循环开放的措施进行综述.【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2018(013)012【总页数】3页(P630-632)【关键词】缺血;卒中;侧支循环;综述【作者】马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R741;R741.02;R743急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，近年来发病率逐渐升高[1,2]。
侧支循环与缺血性卒中患者的预后密切相关。
1 侧支循环的定义侧支循环是指沟通临近大血管的分支血管，包括动脉间原有的分支血管网和新生形成的小动脉吻合。
在缺血性脑卒中时，大脑供血动脉发生狭窄或闭塞，血流通过侧枝循环供应到脑缺血区域，使缺血脑组织获得不同程度的灌注代偿[3]。
通常依据开放血管及代偿程度的差别，将侧支循环分为3级，一级侧支循环指通过脑底Willis环的血流代偿；二级侧支循环为眼动脉、软脑膜动脉及其他小的侧支和吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环为新生血管提供的血流代偿[4]。
2 侧支循环的作用及临床意义一级侧支循环是脑缺血时最主要的侧支循环代偿途径，Willis环由两侧大脑前动脉起始段、颈内动脉末端、大脑后动脉及前、后交通动脉连接组成。
脑侧支循环的评估与干预
结构评估：TCD、CTA、MRA、DSA
其他：MR FLAIR、MR SWI序列等
功能评估：TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单 光子发射CT、正电子成像术、CT灌注和MR灌注
二级侧支
1.颅外－颅内吻合
A：面动脉－眼动脉 B：上颌动脉－眼动脉 C：脑膜中动脉－眼动脉 D：脑膜中动脉－硬脑膜小动脉 吻合 E：枕动脉－硬脑膜小动脉吻合 （乳突孔） F：枕动脉－硬脑膜小动脉吻合 （顶孔）
颅外－颅内 软脑膜血管
(LMCs)
新生 血管
MCA-ACA MCA-PCA ACA-PCA
DSA CTA MRA TCD
前交通动脉
右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉开放
后交通动脉
后交通动脉
后交通动脉开放
基底动脉狭窄或闭塞
较高的准确性：敏感性和特异性均大于90% 描述发育不良的结构时存在一定局限性：敏感性52.6%，特异性98.2%
CT灌注
多时项CTP
MR灌注
MR ASL (FADS)动态因素分析
氙CT
发射型计算机断层成像术（Emission Computed Tomography，ECT）
单光子发射计算机断层成像术（SPECT） 正电子发射断层成像术（PET）
TCD血流储备功能测定
0级：没有侧支 血流到缺血区域
常用：脱氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 、多巴酚丁胺等，其中脱氧肾上腺素的临床证据最多。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
急性缺血性脑卒中的升压治疗：系统性回顾
Pressor Therapy in Acute Ischemic Stroke: Systematic Review
《缺血性脑卒中》课件
02
缺血性脑卒中的病理生理
脑缺血的病理过程
01
02
03
血流中断
脑缺血发生时，供应脑组 织的血流被突然中断，导 致脑组织缺氧和能量代谢 障碍。
细胞毒性水肿
由于缺氧和能量代谢障碍 ，细胞内的钠离子和水分 无法排出，导致细胞内水 肿。
炎症反应
缺血后，脑组织释放出多 种炎症因子，引发炎症反 应，进一步加重脑损伤。
05
缺血性脑卒中的康复与护理
康复治疗
作业疗法
通过日常生活活动训练，提高患 者的生活自理能力。
心理治疗
关注患者的心理健康，提供心理 疏导和支持，帮助患者克服心理 障碍。
01
物理疗法
包括运动疗法和物理疗法，帮助 患者恢复肌肉力量、关节灵活性 和平衡能力。
02
03
04
语言疗法
针对有语言障碍的患者，通过语 言训练恢复其语言表达能力。
鉴别诊断
出血性脑卒中
与缺血性脑卒中相反，出血性脑卒中是由于脑血管破裂引起脑实质出血所致。其症状与缺血性脑卒中相似，但 CT扫描可见脑实质高密度影。
短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作是由于短暂的脑部供血不足引起的神经系统症状，持续时间较短，通常不超过24小时。其症 状与缺血性脑卒中相似，但症状持续时间较短。
缺血性脑损伤的机制
氧化应激
脑缺血后，氧自由基的产 生增多，导致细胞膜脂质 过氧化，破坏细胞结构和 功能。
细胞凋亡
缺血缺氧条件下，细胞内 线粒体功能受损，引发细 胞凋亡。
兴奋性氨基酸毒性
兴奋性氨基酸如谷氨酸在 缺血后的堆积，对神经元 产生毒性作用，导致神经 元死亡。
侧支循环与脑缺血
侧支循环建立
侧支循环的评估与治疗
CTP联合多时相CTA对急性缺血性卒中侧支循环评估与临床预后的相关性研究
㊃综述㊃通信作者:檀国军,E m a i l :t t a n g ju n @h o t m a i l .c o m C T P 联合多时相C T A 对急性缺血性卒中侧支循环评估与临床预后的相关性研究张海宁a ,何业举b ,赵立明a ,尹阔场a ,马如雪a ,檀国军a(河北医科大学第二医院a .神经内科;b .影像科,河北石家庄050000) 摘 要:脑卒中最常见的类型是急性缺血性卒中,占全部脑卒中的60%~80%,严重危害人类健康㊂恢复及改善缺血组织的血流灌注是治疗急性缺血性卒中的重心,除了时间窗内积极溶栓治疗抢救缺血半暗带,侧支循环作为改善脑血流灌注的重要途径已成为国内外研究热点,侧支循环结构和功能的准确评估对于脑卒中个性化管理至关重要㊂C T 灌注成像(C T P )㊁多时相C T 血管造影(M P -C T A )可以动态㊁全面评估急性缺血性卒中患者侧支循环情况,了解颅内灌注状态㊁血管狭窄程度及侧支循环建立或开放情况,评估卒中复发风险,预测临床预后,在急性缺血性卒中的发生㊁发展过程中发挥重要的作用㊂本文旨在提高对C T P 联合多时相C T A 的理解,推动脑侧支循环的规范评估,促进卒中个体化㊁精准治疗㊂关键词:卒中;C T 灌注成像;多时相C T 血管造影;缺血性;侧支循环中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)02-0181-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.02.024 缺血性卒中具有发病率高㊁致残率高㊁病死率高㊁复发率高的 四高 特点,是目前危害人类健康的常见疾病㊂L i e b e s k i n d 等[1]研究发现颅内侧支循环是症状性颅内动脉狭窄患者发生卒中事件的独立预测因素㊂建立侧支循环有效评估体系已经成为当今研究热点之一㊂随着影像技术等发展,多模式一体化成像方案的出现,必将进一步完善侧支循环评估体系㊁促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展㊂1 侧支循环概述侧支循环在急性缺血性卒中(A I S)的发生㊁发展过程中起着关键作用[2]㊂研究显示,建立并促进良好的侧支循环可改善缺血后脑组织损伤㊁减少梗死病灶的数量和体积㊁提高血管再通获益率㊁降低梗死后出血转化风险㊁显著降低卒中复发风险㊁改善预后等[3-6]㊂目前,A I S 患者血管再通的方法包括:静脉溶栓㊁血管内治疗(动脉溶栓㊁机械取栓)㊁静脉溶栓后桥接血管内治疗㊂侧支循环对于接受上述治疗患者的临床结局具有重要的预测价值㊂侧支循环的影像评估方法分为结构学和功能学评估[7-8]㊂随着影像学的发展,C T 灌注成像(C T P )联合C T 血管造影(C T A )等多模式一体化成像方案的出现,可快速提供灌注状态与血管情况的信息,有助于临床全面㊁准确评估侧支循环,促进卒中个体化管理㊂2 C T P2.1 C T P 检测缺血半暗带(I P ) C T P 不仅可提供A I S 患者的梗死核心和I P ,还可提供侧支状态信息[9],研究表明C T P 最早可在发病后30分钟出现异常灌注区,可以超早期诊断A I S ,利于急诊筛选适合溶栓的患者[10]㊂结合脑梗死前期局部低灌注的C T P 表现及分期[11],I P 可以成为指导溶栓治疗的依据㊂及时有效的评估责任血管情况,可以更精确的筛选溶栓患者,是否及时实现再灌注治疗决定最终的治疗效果[12]㊂2.2 C T P 在诊断短暂性脑缺血发作(T I A )中的应用 M e h t a 等[13]研究发现74.19%T I A 患者对比剂达峰时间(T T P )延长,且T I A 患者危险因子评分(A B C D 2)与C T P 的结果相关㊂联合C T A 检查可评估血管狭窄,判断T I A 病因,预测T I A 危险分级,因此,更有助于临床重新认识和及时治疗T I A ,未来多模式C T 对T I A 的诊断价值还需进一步研究㊂2.3 C T P 在侧支循环评估中的应用 C T P 能定量反映侧支循环情况㊂由于侧支循环其代偿血流回程路线较长,血流缓慢,早期研究发现,平均延迟时间涵盖着血流灌注的重要信息,是评估颈内动脉侧支循环,预测A I S 的独立危险因素[14]㊂然而,目前研究一致认为T T P 延长具有较高的敏感度,这正于B u r t o n [15]㊁K h e r a d m a n d 等[9]观点相一致㊂此外,相关研究表明C T P 还可以评估血肿及其周边的局部血流动力学变化,从而辅助诊断脑出血及判断预后[16]㊂但C T P 需要后处理,往往会耽误一定的时间㊂临床上,C T A 及C T P 可以一次完成,C T A 能够发现大血管狭窄或闭塞的情况,C T P 能够㊃181㊃‘临床荟萃“ 2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2018,V o l 33,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.反映缺血区域,对指导缺血性卒中的治疗价值很大㊂最近2个血管再通治疗的R C T研究[17-18]中已经应用基于C T灌注的患者筛选㊂未来C T P在临床治疗方面将会有进一步突破㊂3多时相C T血管造影(M P-C T A)3.1 M P-C T A概述病理状态下,侧支循环的显示通常是延迟的,研究发现在侧支循环评估有分歧,即单时相C T A(S P-C T A)的侧支循环状态不佳,M P-C T A的侧支循环状态良好时,患者具有良好的功能预后,2015年在147例A I S的队列研究中表明M P-C T A侧支循环评估的优势[19],这正于B a n g等[20]发现S P-C T A可能低估侧支循环的观点相一致㊂近年来,M P-C T A的出现显著提高了瞬时图像的分辨率,可以采集动脉峰值期㊁静脉峰值期㊁静脉晚期的C T A图像,可以更加精确的评估软脑膜动脉灌注情况㊂但辐射的剂量也相应增加,同时需要C T 扫描仪的探测器达到一定的宽度㊂有研究表明使用具有宽探测器和先进重建技术的C T扫描仪可以显著降低M P-C T A的辐射剂量[21]㊂K i m等[22]研究显示M P-C T A在A I S患者侧支循环血流方面的评估,与数字减影血管造影(D S A)有较好的一致性,作为一种新方法,应用前景会更广阔,但其应用价值尚待临床验证㊂3.2 M P-C T A在侧支循环评估中的应用众所周知,C T A对颅内外动脉狭窄及斑块的评估㊁对动脉夹层及动脉瘤的诊断以及对血肿扩大㊁预后的预测都有重要意义[12]㊂研究表明M P-C T A可以提高A I S前循环颅内血管闭塞的诊断准确性[23]㊂由于对后循环的间接血流动力学知之甚少,M P-C T A用于后循环卒中患者的诊断受限[19]㊂基于C T A的侧支循环评估方法有很多,以往研究显示,区域软脑膜评分(r L M C)[24]可预测A I S患者临床预后㊂目前,基于M P-C T A的A S P E C T S侧支循环评分[7]为6级评分法,具有较好的侧支循环评估可靠性㊂E S C A P E研究[25]证明M P-C T A显示的侧支状态不仅仅是一个预后决定因素,而且可以用于血管内治疗患者的筛选㊂然而,单纯的M P-C T A仅能从结构上评估侧支状态,并且对于三级侧支循环的评估不如C T P[21]㊂因此,C T P联合M P-C T A能全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能,可以更好的为A I S患者提供个体化治疗及精准治疗方案㊂4C T P联合M P-C T A评估侧支循环在A I S临床指导中的意义最近的5次随机对照试验(MR C L E A N, E S C A P E,E x t e n d-I A,S W I F T-P R I M E,a n d R E V A S C A T)[17-18,25-27]都使用血管成像来筛选患者㊂新型多排探测器C T机扫描可以同时对C T P及M P-C T A进行采集,动态评估侧支血流㊂与D S A相比,C T P联合C T A在评价软脑膜表现出相似的价值㊂S a b a r u d i n等[28]回顾性分析显示涉及对A I S闭塞部位㊁梗死核心㊁可挽救组织㊁侧支水平评估时,最准确的评估方法是C T P联合C T A㊂而C T P联合M P-C T A能更好地显示A I S患者的血流动力学变化及血管异常情况㊂4.1全面准确评估侧支循环结构和功能,提供精准个体化治疗4.1.1优化早期溶栓治疗临床上,对于发病时间<3~4.5小时且经C T平扫证实未见出血的A I S患者,排除其他禁忌证,静脉溶栓治疗可以成为最主要的治疗方式㊂然而,溶栓后疗效却大相径庭㊂C T P 联合M P-C T A可以了解病变组织责任血管情况,筛选合适的患者溶栓治疗,显著改善临床症状及预后㊂利用影像学可进行溶栓治疗风险评估[29]:①恶性型:梗死核心异常区>100m l,C T平扫显示异常低密度影或T2W I出现异常高信号影(血脑屏障破坏),A S P E C T S评分<7分,易出血,不溶栓治疗;②可挽救型:梗死核心异常区>10m l且<100m l,I P 异常区120%,A S P E C T S评分>7分,若存在大血管闭塞,则溶栓治疗,否则可以不溶栓治疗;③良性型:梗死核心异常区<10m l,A S P E C T S评分>7分,无大血管闭塞,无需溶栓治疗㊂4.1.2指导早期血管内治疗对于发病>3~4.5小时且<9小时的A I S患者,同样需要C T P快速直观判断I P的存在与否筛选适合溶栓的患者㊂同时联合M P-C T A能找到梗死责任血管,对于不能溶栓的患者,可为早期血管内治疗提供影像学依据[20];而对于溶栓治疗的患者,仍可根据I P及病变血管情况综合评估,考虑是否进一步桥接血管内治疗㊂4.1.3指导早期进行危险度分层,个体化治疗对于发病>9小时的A I S患者,需要借助影像学判定卒中病因及发病机制,分层处理,从而为二级预防及进一步康复治疗提供依据㊂综合C T检查(包括C T平扫㊁C T P㊁C T A)会增加检查时间,但并不会延迟治疗起始时间㊂C T A可以揭示病因,而C T P则对低灌注㊃281㊃‘临床荟萃“2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2018,V o l33,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.区域定位和分级,从而对患者进行个体化治疗(包括仅静脉溶栓㊁静脉溶栓+血管内治疗㊁仅血管内治疗㊁既不静脉溶栓也不血管内治疗)提供依据㊂因此,可以肯定C T P联合M P-C T A为A I S患者的诊断和治疗能够提供一定的临床依据,具有指导意义㊂但仍需要大样本数据进一步统计分析㊂4.2可以提高对临床预后的预测 C T P联合C T A 成像方法是与临床预后一致的的强预测因子[30]㊂D U S T研究[31]表明C T P联合C T A可以提高对前循环A I S患者梗死体积的预测㊂近期更多研究[18,32-33]显示C T P联合M P-C T A可以更好的预测血管内治疗后的临床疗效㊂然而,目前影像指导溶栓及血管内治疗亟待解决的问题,是出血转化的影像学预测,而C T P联合M P-C T A的应用价值有待挖掘㊂此外,在I M SⅢ试验[34]中,较好的侧支循环与较小的梗死核心和较高的错配相关㊂近期,有研究[35]证实A I S患者早期C T P错配并非依赖于时间,而是侧支分级㊂使 时间就是大脑 转变为 生理学就是大脑 ㊂然而,关于侧支血管评估与C T P参数之间的相关性鲜有研究,仍需进一步阐明㊂5展望对于是否将侧支循环状态作为A I S血管再通治疗前常规影像学评价指标仍未明确;是否可以通过侧支循环状态指导临床决策,这些仍需前瞻性研究进一步证实㊂此外,C T P联合M P-C T A对于狭窄㊁斑块㊁侧支㊁灌注之间更多的相关性研究,以及指导临床医生做出临床决策仍值得关注㊂目前,C O L L A T E R A L研究[7]㊁多模式一体化成像方案与传统影像方案比较的多项研究也正在进行中㊂未来我们应优化脑侧支循环的影像评估方案,进行动态血流分析,推行多模式一体化成像及后处理技术,评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响㊂参考文献:[1] L i e b e s k i n d D S,C o t s o n i s G A,S a v e rJ L,e ta l.C o l l a t e r a l sd r a m a t i c a l l y a l te rs t r o k er i s ki ni n t r a c r a n i a la t h e r o s c l e r o s i s[J].A n nN e u r o l,2011,69(6):963-974.[2] F a b e r J E,C h i l i a n WM,D e i n d l E,e t a l.Ab r i e f e t y m o l o g y o ft h e c o l l a t e r a l c i r c u l a t i o n[J].A r t e r i o s c l e rT h r o m b V a s cB i o l,2014,34(9):1854-1859.[3] F a n o uE M,K n i g h t J,A v i vR I,e t a l.E f f e c t o f c o l l a t e r a l so nc l i n i c a l p r e s e n t a t i o n,b a s e l i n ei m a g i n g,c o m p l i c a t i o n s,a n do u t c o m e i na c u t es t r o k e[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2015,36(12):2285-2291.[4] L e n g X,L a n L,L i u L,e ta l.G o o dc o l l a t e r a lc i r c u l a t i o np r e d i c t sf a v o r a b l e o u t c o m e si ni n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].E u r JN e u r o l,2016, 23(12):1738-1749.[5] L e n g X,F a n g H,L e u n g TW,e t a l.I m p a c t o f c o l l a t e r a l so nt h ee f f i c a c y a n d s a f e t y o fe n d o v a s c u l a rt r e a t m e n ti n a c u t ei s c h a e m i c s t r o k e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2016,87(5):537-544. [6] R u s a n e nH,S a a r i n e nJ T,S i l l a n pääN.C o l l a t e r a l c i r c u l a t i o np r e d i c t st h es i z e o ft h ei n f a r c tc o r ea n dt h e p r o p o r t i o n o f s a l v a g e a b l e p e n u m b r ai nh y p e r a c u t ei s c h e m i cs t r o k e p a t i e n t s t r e a t e dw i t hi n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s[J].C e r e b r o v a s cD i s, 2015,40(3-4):182-190.[7]中国卒中学会脑血流与代谢分会.缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)[J].中华内科杂志,2017,56(6):460-471.[8]祁宇,薛静,高培毅.急性缺血性卒中侧支循环建立的影像学评估[J].临床荟萃,2017,32(9):742-746.[9] K h e r a d m a n dA,F i s h e r M,P a y d a r f a rD.I s c h e m i cs t r o k e i ne v o l u t i o n:p r e d i c t i v e v a l u eof p e r f u s i o nc o m p u t e dt o m og r a ph y[J].J S t r o k eC e r e b r o v a s cD i s,2014,23(5):836-843.[10] L e v MH,N i c h o l s S J.C o m p u t e d t o m o g r a p h i c a n g i o g r a p h y a n dc o m p u t ed t o m o g r a p h i c pe rf u s i o n i m ag i n g o fh y p e r a c u t e s t r o k e[J].T o p M a g nR e s o n I m a g i n g,2000,11(5):273-287. [11]高培毅.脑梗死前期脑局部低灌注的C T灌注成像表现及分期[J].中国卒中杂志,2008,3(2):114-119.[12]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病影像应用指南[J].中华神经科杂志, 2016,49(3):164-181.[13] M e h t aB K,M u s t a f aG,M c M u r t r a y A,e t a l.W h o l e b r a i nC Tp e r f u s i o nd e f i c i t su s i n g320-d e t e c t o r-r o w C Ts c a n n e r i n T I Ap a t i e n t s a r e a s s o c i a t e dw i t hA B C D2s c o r e[J].I n t JN e u r o s c i, 2014,124(1):56-60.[14] K e e d y AW,F i s c h e t t e W S,S o a r e sB P,e ta l.C o n t r a s td e l a yo n p e r f u s i o n C T a sa p r e d i c t o ro fn e w,i n c i d e n ti n f a r c t:a r e t r o s p e c t i v e c o h o r ts t u d y[J].S t r o k e,2012,43(5):1295-1301.[15] B u r t o n K R,D h a n o a D,A v i v R I,e ta l.P e r f u s i o n C T f o rs e l e c t i n gp a t i e n t s w i t ha c u t ei s c h e m i cs t r o k ef o r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y t i c t h e r a p y[J].R a d i o l o g y,2015,274(1):103-114.[16] Z h o u J,Z h a n g H,G a o P,e t a l.A s s e s s m e n t o f p e r i h e m a t o m a lh y p o p e r f u s i o n i n j u r y i n s u b a c u t e a n d c h r o n i ci n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g eb y C T p e r f u s i o n i m a g i n g[J].N e u r o lR e s,2010,32(6):642-649.[17] C a m p b e l lB C,M i t c h e l lP J,K l e i n i g T J,e ta l.E n d o v a s c u l a rt h e r a p y f o r i s c h e m i cs t r o k e w i t h p e r f u s i o n-i m a g i n g s e l e c t i o n[J].NE n g l JM e d,2015,372(11):1009-1018. [18] B e r k h e m e rO A,F r a n s e nP S,B e u m e rD,e t a l.Ar a n d o m i z e dt r i a l o f i n t r a a r t e r i a l t r e a t m e n t f o r a c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].NE n g l JM e d,2015,372(1):11-20.[19] M e n o nB K,d E s t e r r eC D,Q a z iE M,e ta l.M u l t i p h a s eC Ta n g i o g r a p h y:a n e wt o o l f o r t h e i m a g i n g t r i a g e o f p a t i e n t sw i t h㊃381㊃‘临床荟萃“2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2018,V o l33,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.a c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].R a d i o l o g y,2015,275(2):510-520.[20] B a n g O Y,G o y a lM,L i e b e s k i n dD S.C o l l a t e r a l c i r c u l a t i o ni ni s c h e m i cs t r o k e:a s s e s s m e n tt o o l sa n dt h e r a p e u t i cs t r a t e g i e s[J].S t r o k e,2015,46(11):3302-3309.[21]王春尧,章强,陈慧军.C T技术在评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环中的应用[J].临床荟萃,2017,32(9):747-751.[22] K i m S J,N o h H J,Y o o n C W,e ta l.M u l t i p h a s i c p e r f u s i o nc o m p u t ed t o m o g r a p h y a s a p re d i c t o r of c o l l a t e r a l f l o w i n a c u t ei s c h e m i c s t r o k e:c o m p a r i s o n w i t h d i g i t a l s u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y[J].E u rN e u r o l,2012,67(4):252-255.[23] Y uA Y,Z e r n aC,A s s i sZ,e t a l.M u l t i p h a s eC Ta n g i o g r a p h yi n c r e a s e s d e t e c t i o no f a n t e r i o r c i r c u l a t i o n i n t r a c r a n i a l o c c l u s i o n[J].N e u r o l o g y,2016,87(6):609-616.[24] M e n o nB K,S m i t hE E,M o d i J,e t a l.R e g i o n a l l e p t o m e n i n g e a ls c o r e o n C T a n g i o g r a p h y p r e d i c t s c l i n i c a l a n d i m a g i n g o u t c o m e s i n p a t i e n t sw i t ha c u t ea n t e r i o r c i r c u l a t i o no c c l u s i o n s[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2011,32(9):1640-1645.[25] G o y a l M,D e m c h u k AM,M e n o n B K,e ta l.R a n d o m i z e da s s e s s m e n t o f r a p i de n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f i s c h e m i c s t r o k e[J].NE n g l JM e d,2015,372(11):1019-1030. [26]S a v e r J L,G o y a l M,B o n a f e A,e t a l.S t e n t-r e t r i e v e rt h r o m b e c t o m y a f t e r i n t r a v e n o u s t-P Av s.t-P Aa l o n e i n s t r o k e[J].NE n g l JM e d,2015,372(24):2285-2295. [27]J o v i nT G,C h a m o r r oA,C o b oE,e t a l.T h r o m b e c t o m y w i t h i n8h o u r s a f t e r s y m p t o mo n s e t i n i s c h e m i c s t r o k e[J].N E n g l JM e d,2015,372(24):2296-2306.[28]S a b a r u d i n A,S u b r a m a n i a m C,S u n Z.C e r e b r a l C Ta n g i o g r a p h y a n d C T p e r f u s i o ni n a c u t es t r o k ed e t e c t i o n:as y s t e m a t i c r e v i e wo f d i a g n o s t i c v a l u e[J].Q u a n t I m a g i n g M e dS u r g,2014,4(4):282-290.[29]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中血管影像检查指导规范[S].2016:16-17[30]v a n S e e t e r s T,B i e s s e l s G J,K a p p e l l e L J,e t a l.T h ep r o g n o s t i c v a l u e o fC Ta n g i o g r a p h y a n dC T p e r f u s i o n i na c u t ei s c h e m i cs t r o k e[J].C e r e b r o v a s cD i s,2015,40(5-6):258-269.[31]v a n S e e t e r s T,B i e s s e l s G J,K a p p e l l e L J,e t a l.C Ta n g i o g r a p h y a n d C T p e r f u s i o ni m p r o v e p r e d i c t i o n o fi n f a r c tv o l u m ei n p a t i e n t s w i t h a n t e r i o r c i r c u l a t i o n s t r o k e[J].N e u r o r a d i o l o g y,2016,58(4):327-337.[32] T s o g k a s I,K n a u t h M,S c h r e g e lK,e t a l.A d d e dv a l u eo fC Tp e r f u s i o nc o m p a r e dt o C T a n g i o g r a p h y i n p r e d i c t i n g c l i n i c a l o u t c o m e s o f s t r o k e p a t i e n t s t r e a t e d w i t h m e c h a n i c a l t h r o m b e c t o m y[J].E u rR a d i o l,2016,26(11):4213-4219.[33] K i m E Y,S h i n D H,N o h Y,e ta l.C o m p a r i s o no f i m a g i n gs e l e c t i o n c r i t e r i a f o r i n t r a-a r t e r i a l t h r o m b e c t o m y i n a c u t ei s c h e m i c s t r o k ew i t ha d v a n c e dC T[J].E u rR a d i o l,2016,26(9):2974-2981.[34] V a g a lA,M e n o nB K,F o s t e rL D,e t a l.A s s o c i a t i o nb e t w e e nC T a n g i o g r a m c o l l a t e r a l s a n d C T p e r f u s i o n i n t h ei n t e r v e n t i o n a l m a n a g e m e n to fs t r o k eⅢt r i a l[J].S t r o k e,2016,47(2):535-538.[35]v o nB a u m g a r t e nL,T h i e r f e l d e rKM,B e y e rS E,e ta l.E a r l yC T p e r f u s i o n m i s m a t c h i na c u t es t r o k e i sn o t t i m e-d e p e n d e n tb u t r e l i e s o nc o l l a t e r a l i z a t i o n g r ad e[J].Ne u r o r a d i o l o g y,2016,58(4):357-365.收稿日期:2017-11-08编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏王秋红(上接第180页)[28]J iG,H o n g L,Y a n g P.S u c c e s s f u lt r e a t m e n to fa d v a n c e dm a l i g n a n tf i b r o u s h i s t i o c y t o m a o ft h e r i g h tf o r e a r m w i t hA p a t i n i b:a c a s e r e p o r t[J].O n c oT a r g e t sT h e r,2016,9:643-647.[29] D o n g M,B i J,L i u X,e ta l.S i g n i f i c a n t p a r t i a l r e s p o n s eo fm e t a s t a t i c i n t r a-a b d o m i n a l a n d p e l v i c r o u n d c e l l l i p o s a r c o m a t oa s m a l l-m o l e c u l eV E G F R-2t y r o s i n e k i n a s e i n h ib i t o rA p a t i n i b:a c a s e r e p o r t[J].M e d i c i n e,2016,95(31):3567.[30] Z h o uY,T a n g F,W a n g Y,e t a l.A d v a n c e d a l v e o l a r s o f t p a r ts a r c o m a r e s p o n d s t oA p a t i n i b[J].O n c o t a r g e t,2017,8(30): 50314-50322.[31] H a n T,L u a n Y T,X u Y,e ta l.S u c c e s s f u lt r e a t m e n to fa d v a n c e d p a n c r e a t i c l i p o s a r c o m aw i t h A p a t i n i b:ac a s er e p o r ta n dl i t e r a t u r er e v i e w[J].C a n c e rB i o lT h e r,2017,10(4):1080.[32] L u oC,S h e n J Y,Y i n g J,e t a l.C a s e r e p o r t o f aK I T-m u t a t e dm e l a n o m a p a t i e n tw i t ha ne x c e l l e n t r e s p o n s et o A p a t i n i ba n d t e m o z o l o m i d e c o m b i n a t i o nt h e r a p y[J].O n c o T a r g e t s T h e r, 2017,10:4553-4557.[33]赵凤,田伟,曾铭,等.阿帕替尼联合立体定向放射治疗用于前列腺癌骨转移治疗的研究[J].实用医院临床杂志,2017,14(4):15-18.[34]林岩松,王宸,李慧,等.甲磺酸阿帕替尼治疗进展性碘难治性甲状腺癌的短期疗效及安全性初步报告[J].中国癌症杂志, 2016,26(9):721-726.收稿日期:2017-10-09编辑:王秋红㊃481㊃‘临床荟萃“2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2018,V o l33,N o.2Copyright©博看网. 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任何卒中
短暂性脑缺血
影响血管内治疗的效果
侧支血流能预测急性缺血性卒中患者血管内 治疗的效果
2所大学医院卒中中心的222个患者，138个来自 美国，84个来自韩国，均为大脑中动脉区域缺血。
血管内治疗包括动脉内溶栓和/或机械取栓切除。
血管再通的程度根据TIMI（Thrombolysis In
Poor
Good
None
血管中度狭窄，但无需侧支代偿的患者发生卒中的风险低 血管中度狭窄，侧支代偿好的患者发生卒中的风险较低
ANN NEUROL 2011;69:963–974
“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系
尚能维持灌注 发生卒中风险低 侧支代偿好 发生卒中风险低
血管中度狭窄
血管重度狭窄
患 者 比 例 ︵ ︶
侧支分级
%
A. 美国分中心患者
Stroke 2011, 42:693-699.
B.韩国分中心患者
结果2：无论采取哪种血管内治疗方式，侧支循环 功能与血管完全再通的患者比例成正比
患 者 比 例 ︵ ︶
A.只接受机械取栓术的患者
Stroke 2011, 42:693-699.
% 侧支分级
个大脑中动脉狭窄，69个椎动脉狭窄，71个基底动脉狭 窄，24个混合型颅内动脉狭窄； 患者分为中度狭窄(50-69%)和重度狭窄(70-99%)； 对所有患者进行5年随访，观察与狭窄血管相关的卒中发 生率。
ANN NEUROL 2011;69:963–974
脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：
闭塞血管区域包括大脑中动脉，颈内动脉，基底动脉
，大脑前动脉和后下方小脑动脉；
脑软脑膜侧支功能按类似于ASITN/SIR标准评分：15分，1分最好、5分最差
脑侧支功能分为：
Good(1-2分), Poor(3-5分)；
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
缺血性脑卒中的新视点—侧支循环
脑侧支循环简介
- 脑侧支循环的定义
- 脑侧支循环的代偿途径
- 脑侧支代偿的影响因素 - 侧支循环与微循环的区别与联系
侧支循环与缺血性脑卒中
- 预测卒中发生的风险
- 影响血管内治疗的疗效
- 影响脑梗死体积大小 - 预测出血转化的风险 - 预测临床结局和预后
脑侧支循环的定义
不能维持灌注 建立侧支代偿
侧支代偿差 发生卒中风险高
结果3. 多变量回归
分析显示，侧支代偿 能力与随后的卒中发 生具有强相关性
ANN NEUROL 2011;69:963–974
另一项研究也显示：良好的侧支循环可以降低 严重颈动脉狭窄患者发生卒中的风险
无侧支循环
2年事件风险(%)
侧支循环良好
致残或致死性卒中
血管狭窄程度和速度：狭窄程度越重，狭窄发生
速度越慢，侧支循环越好；
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环与微循环的区别与联系
微循环
指微动脉与微静脉及其之间的 毛细血管网 结构
侧支循环
动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过 吻合形成侧支循环 不同类型侧支血管具有不同的管径 • 初级侧支 — Willis 环 • 二级侧支 — 软脑膜/眼动脉吻合支 • 三级侧支 — 新生血管 可增加梗死区血液循环的灌注，并 提高微循环的缺血耐受，从而减轻 微循环障碍；使药物最大限度地抵 达缺血区，提高治疗效果
结果1：软脑膜侧支功能越好的患者，其脑内任何 出血和显著出血的发生率越低
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
结果2：影响出血/显著出血因素的回归分析
软脑膜侧支功能、 血小板计数、糖尿 病史和开始治疗时 间是动脉内溶栓后 出血的相关因素 只有软脑膜侧支功 能和血小板计数是 动脉内溶栓后严重 出血(>25ml)的相 关因素
None(0), Poor(1 or 2)；Good(3 or 4)
ANN NEUROL 2011;69:963–974
结果1：随访期内血管重度狭窄患者发生卒中的概率
Poor
None
Good
良好的侧支循环减少了血管重度狭窄患者发生卒中的风险
ANN NEUROL 2011;69:963–974
结果2：随访期内血管中度狭窄患者发生卒中的概率
眼动脉侧支
Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通；
一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；
三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立 血流代偿。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
结果2：无论治疗后血管再通程度如何，侧支循环 功能不好的患者，脑梗死体积增加明显
侧支功能
Poor；
Intermediate；
Good
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
结果3：多因素回归分析显示，侧支循环功能是血管 再通治疗后梗死体积增长的独立预测因子
外径300μm(内径100μm)以下 的血管系统
功能
组织器官内微动脉与微静脉之 间的血液循环，承担血液与组 织液之间氧、营养必需物质和 代谢产物的交换
缺血区域微循环的改善依赖于 从缺血区周边的正常区域调动血流 对缺血区域血流 上游已狭窄/已栓塞血管或侧支 灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/ 恢复的影响 血流的改善 已栓塞血管血流
0分：缺血区无可见侧支； 1分：某些持续缺血部位外围有缓慢的侧支血流；
2分：某些持续缺血部位外围有快速的侧支血流，并且只到
达部分缺血区域； 3分：侧支血流缓慢，但是通过后期的静脉血流完成缺血区
域的完全血管血流灌注；
4分：通过逆行灌注，完全且快速的侧支血流灌流至全部缺 血区的血管床。
脑侧支功能分为：
随年龄增大，持续血压增高、高脂血症和血糖增 高，患者血管调节能力和内皮功能下降，从而三 级侧支循环代偿的建立能力均下降。
但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可
以起到明显促进二级侧支循环开通的作用。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环代偿的影响因素
3）其它因素：
侧支循环血管管径：Willis环管径<1mm，其代 偿能力不良；
未将侧支循环做为变量的模型1分析结果显示：不匹配区体积和血管再通 程度是治疗后梗死体积增长的影响因素； 在加入侧支循环变量后的模型2分析结果显示：不匹配区体积和血管再通 程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著，侧支循环是唯一的影响因素。
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭
塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达 缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
脑侧支循环是决定急性卒
a
b
a
b
中后最终梗死体积和缺血 半暗带面积的主要因素。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环的代偿途径
一级侧支 Willis环 二级侧支 软脑膜侧支 三级侧支 新生血管
两所大学附属医院的196名颈内动脉和（或）大脑动 脉（M1或M2段）完全闭合的患者，平均年龄69 ± 17，NIHSS评分13。 使用CT血管造影评价软脑膜侧支血管功能分级， 分成3个级别： A级. 软脑膜侧支比非缺血对侧差 B级. 软脑膜侧支与非缺血对侧一样好 C级. 软脑膜侧支比非缺血对侧好 采用一元和多元分析评价患者软脑膜侧支循环功能与 6个月良好预后（mRS评分≤2）的相关性。
脑侧支循环代偿的影响因素
1）侧支循环血管变异性：
侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧
支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，而 普通人群中Willis环的完整率仅为42％～52％。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环代偿的影响因素
2）高龄、高血压、高脂血症和糖尿病：
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
结果3：软脑膜侧支功能差(poor)或血小板计数 <200K/μ l的患者在动脉内溶栓后出血和严 重出血的发生率显著升高
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70
预测临床结局和预后
CT血管造影所见软脑膜侧支血管功能是预测卒中合并 颅内大血管阻塞患者长期功能预后的可靠因子
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
结果1：治疗前缺血半暗带体积大，侧支循环功 能不好的患者，脑梗死体积增加明显
侧支功能
Poor；
Intermediate；
Good
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29
侧支循环对急性缺血性卒中患者组织命运的影响
44名来自某医学中心大脑中动脉栓塞的急性脑缺血患者； 患者接受血管再通治疗（动/静脉溶栓和或机械取栓）； 血管再通的程度根据TIMI（Thrombolysis In
Myocardial Infarction）评分分为：
3（血管完全再通）； 2（血管部分再通）； 1（血管极少再通）； 0（血管未再通）。 脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分最差、4 分最好 脑侧支功能分为： Poor(0-1), Intermediate(2-3)；Good(4)
脑侧支循环简介