内科学心力衰竭(第八版)

心脏功能的生理基础 →心力衰竭的基本病因
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢
原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗）
高钾血症(>5.5 mmol/L)
高糖血症(>6.5 mmol/L/117mg/dL) 高尿酸血症(>500 µmol/L/8.4 mg/dL) 白蛋白高(>45g/L) 白蛋白低 (<30g/L) 转氨酶升高
病因
• 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重
• 诱因
原发性心肌损害
• 缺血性心肌损害 • 心肌炎和心肌病 • 心肌代谢障碍性疾病
心脏负荷过重
• 压力负荷（后负荷）过重 • 容量负荷（前负荷）过重
心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency） 左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病
心力衰竭
概念
心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和 （或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血 功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要， 器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体 循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现 是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
心力衰竭的类型
• 左心衰、右心衰和全心衰 • 急性心衰和慢性心衰 • 收缩性心衰和舒张性心衰
房室收缩 协调性
诱因
• 感染(infection) • 心律失常(cardiac arrhythmia) • 血容量增加 • 过度体力消耗或情绪激动 • 治疗不当 • 原有心脏病变加重或并发其它疾病
病理生理
• 代偿机制 • 体液因子的改变 • 舒张功能不全 • 心肌损害和心室重塑
代偿机制
• Frank-Starling 机制 • 心肌肥厚 • 神经体液的代偿机制
• 咳嗽、咳痰、咯血 • 乏力、疲倦 、头昏 、心慌 • 少尿及肾功能损害症状
左心衰竭体征
• 肺部湿性罗音 • 心脏体征 心脏扩大 ，相对性二尖瓣关闭不全
P2亢进 舒张期奔马律（diastolic gallop）
右心衰竭症状
消化道症状
右心衰竭体征
• 水肿 • 颈静脉征（jugular sign） • 肝大 • 心脏体征
神经体液机制
• 交感神经兴奋性增强 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活
Frank-Starling 机制
心肌肥厚
心室重塑
心脏功能受损，导致心室扩大 或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维网等均有相应 的变化，也就是心室重塑过程。
功能恶化 疾病进展
舒张功能不全
• 主动舒张功能障碍 其原因多为Ca2+不能及时地被
肌浆网回摄及泵出胞外。 • 心室肌的顺应性减退
心肌肥厚
体液因子的改变
• 精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP） • 心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） • 脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）
• C期(clinical heart failure ,临床心衰阶段):有器质性心脏病 且目前或以往有心衰症状 、体征。
• D期(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心 衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
心功能的分级（NYHA ）
• Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。
全心衰竭
来自百度文库
心衰时常见的实验室检查异常
异常 肾损害(creatinine >150 µmol/L/1.7
mg/dL, eGFR <60 mL/mim/1.73 m2) 贫血(<13g/dL/8.0 mmol/L男, <12 g/dL/7.4mmol/L女)
低钠血症(<135 mmol/L)
高钠血症(>150 mmol/L) 低钾血症(<3.5mmol/L)
• 死亡率:50%/4年-1年
临床表现
左心衰竭症状
• 程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion）：左心 衰竭最早出现的症状。 端坐呼吸（orthopnea）： 夜间阵发性呼吸困难（nocturnal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma）” 急性肺水肿（acute pulmonary edema）
• Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休 息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述 症状。
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时 一般活动即引起上述的症状。
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息 状态下也出现上述症状，体力活动后加重。
6分钟步行试验
• 轻度心功能不全 ：426-550m • 中度心功能不全 ：150-425m • 重度心功能不全 ：<150m
收缩和舒张功能不全的比较
心力衰竭分期
• A期(pre-heart failure ,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因 素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。
• B期(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶段 ):有器质性 心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。
心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或 血管活性因 子活性异常
代偿
水、钠潴留
血管收缩
失代偿
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
治疗目标 血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
<100pg/ml （<35pg/ml ） 氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP )<300pg/ml （<125pg/ml ） • 内皮素（endothelin） • 细胞因子：转化生长因子-
炎性细胞因子 肿瘤坏死因子
慢性心力衰竭
流行病学
• 发病率:成年人0.9% 老年人(70岁)10%
• 病因构成:冠心病57.1% 高血压病30.4% 风心病