学生个人基本信息表
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个 人 基 本 信 息 表
学生姓名 ：
出生日期 身份证号码 户籍地址 现住地址 文化程度 民 族 省 省 市 市 县（区） 县（区） 2初中 3 小学 血型 年 月 日
学校及班级名称：
性别 联系人姓名 街道（镇） 街道（镇） 4高中/技校/中专 1 A型 2 B型 居委会（村） 居委会（村） 5大学专科及以上 4 AB型 1男 2女 3未说明的性别 联系人电话 /宅电 路（新村、组） 路（新村、组） 6不详 阴性：1否 2是 3不详 号 号
3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 脑卒中 7 重性精神疾病 9肝炎 10职业病 11结核病 12其他法定传染病 13其它 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 时间 时间 时间 4 冠心病 9 结核病 / / / / / / /名称 2 /名称 2 /原因 2 时间 时间 时间
2有： 名称 1 2有： 名称 1 2有： 原因 1
1 无 2 高血压 3 糖尿病 7 脑卒中 8 重性精神疾病 家族史 父 亲 / / / /
5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 10 肝炎 11 先天畸形 12其他 . . . 母 亲 子 女 / / / / / / / / / / . .
兄弟姐妹 遗传病史 残疾情况 1无
4露天粪坑
家庭住房 居住环境 长期住房 家庭成员是否吸烟 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间： 饮食习惯 1荤素均匀 1 每天
4
不锻炼
锻炼方式： 5 嗜油 6 嗜糖
1文盲及半文盲 1 汉 2少数民族 1户籍 1 无 1 无
3 O型
5不详/RH
常住类型 药物过敏史 暴露史 疾 既 往 史 手术 外伤 输血 病
2非户籍 有： 有： 2 青霉素 2 化学品
户口类型 3 磺胺 3 毒物
1农业 4 链霉素 4 射线
2 非农业 5 其他 5 其他
1 无 2 高血压 8 恶性肿瘤 确诊时间 年 确诊时间 年 1 无 1 无 1 无
2 有： 疾病名称 2 视力残疾 7 精神残疾 3 听力残疾 8 其他残疾 1 无 1 液化气 1 自来水 1 卫生厕所 1 单设 1 电梯楼 1 城市 1 是 2 每周一次以上 分钟 2 荤食为主 坚持锻炼时间： 3 素食为主 年 4 嗜盐 4 言语残疾
1 无残疾 6 智力残疾
5 肢体残疾 / / / /
/
Biblioteka Baidu
厨房排风设施 燃 料 类 型 生活环境 饮 厕 禽 畜 水 所 栏
2 油烟机 2 煤
3 换气扇 3 天然气
4 烟囱 4 沼气 5 柴火 6 其他 6其他 5简易棚厕
2 经净化过的水
3 井水
4 河湖水 3马桶 4 无
5 塘水
2一格或二格粪池式 2 室内 2 非电梯楼 2 农村 2 否 3 偶尔 3 室外 3 平房
学生姓名 ：
出生日期 身份证号码 户籍地址 现住地址 文化程度 民 族 省 省 市 市 县（区） 县（区） 2初中 3 小学 血型 年 月 日
学校及班级名称：
性别 联系人姓名 街道（镇） 街道（镇） 4高中/技校/中专 1 A型 2 B型 居委会（村） 居委会（村） 5大学专科及以上 4 AB型 1男 2女 3未说明的性别 联系人电话 /宅电 路（新村、组） 路（新村、组） 6不详 阴性：1否 2是 3不详 号 号
3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 脑卒中 7 重性精神疾病 9肝炎 10职业病 11结核病 12其他法定传染病 13其它 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 时间 时间 时间 4 冠心病 9 结核病 / / / / / / /名称 2 /名称 2 /原因 2 时间 时间 时间
2有： 名称 1 2有： 名称 1 2有： 原因 1
1 无 2 高血压 3 糖尿病 7 脑卒中 8 重性精神疾病 家族史 父 亲 / / / /
5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 10 肝炎 11 先天畸形 12其他 . . . 母 亲 子 女 / / / / / / / / / / . .
兄弟姐妹 遗传病史 残疾情况 1无
4露天粪坑
家庭住房 居住环境 长期住房 家庭成员是否吸烟 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间： 饮食习惯 1荤素均匀 1 每天
4
不锻炼
锻炼方式： 5 嗜油 6 嗜糖
1文盲及半文盲 1 汉 2少数民族 1户籍 1 无 1 无
3 O型
5不详/RH
常住类型 药物过敏史 暴露史 疾 既 往 史 手术 外伤 输血 病
2非户籍 有： 有： 2 青霉素 2 化学品
户口类型 3 磺胺 3 毒物
1农业 4 链霉素 4 射线
2 非农业 5 其他 5 其他
1 无 2 高血压 8 恶性肿瘤 确诊时间 年 确诊时间 年 1 无 1 无 1 无
2 有： 疾病名称 2 视力残疾 7 精神残疾 3 听力残疾 8 其他残疾 1 无 1 液化气 1 自来水 1 卫生厕所 1 单设 1 电梯楼 1 城市 1 是 2 每周一次以上 分钟 2 荤食为主 坚持锻炼时间： 3 素食为主 年 4 嗜盐 4 言语残疾
1 无残疾 6 智力残疾
5 肢体残疾 / / / /
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厨房排风设施 燃 料 类 型 生活环境 饮 厕 禽 畜 水 所 栏
2 油烟机 2 煤
3 换气扇 3 天然气
4 烟囱 4 沼气 5 柴火 6 其他 6其他 5简易棚厕
2 经净化过的水
3 井水
4 河湖水 3马桶 4 无
5 塘水
2一格或二格粪池式 2 室内 2 非电梯楼 2 农村 2 否 3 偶尔 3 室外 3 平房