高龄老人低位硬膜外麻醉的管理体会

高龄老人低位硬膜外麻醉的管理体会
发表时间：2013-03-05T10:36:18.797Z 来源：《中外健康文摘》2012年第49期供稿作者：高素华
[导读] 让病人安全渡过围手术期和围麻醉期，提高麻醉的安全性和减少并发症是麻醉医师面临的主要问题。

高素华（江苏省响水县人民医院麻醉科 224600）
随着人类社会的发展，物质文化生活水平的提高，医疗保健事业的进步，高龄老人越来越多了，手术病例也随之增多，同时也增加了麻醉的复杂性和风险性。

因此，让病人安全渡过围手术期和围麻醉期，提高麻醉的安全性和减少并发症是麻醉医师面临的主要问题。

因此，麻醉方式的选择要兼顾手术要求和病人的具体情况，尽量选择对病人生理干扰小的麻醉方式[1]实施下腹部及其下肢手术时，尤其合并心肺疾患的老年病人，硬膜外麻醉仍是目前国内广泛采用的麻醉方法。

1 资料与方法
1.1一般资料 2010年3月-2012年6月共40例择期手术。

ASA分级Ⅲ-IV级。

年龄最小78岁，最大89岁，平均年龄83岁。

前列腺增生25例，膀胱肿瘤10例，股骨干骨折3 例，附睾肿块2例。

其中合并糖尿病、高血压14例，合并慢支、肺心病12例。

1.2麻醉前准备术前1-2天麻醉师访视患者心肺功能检查结果，有无并发症，近期有无电解质紊乱、上呼吸道感染、贫血等情况。

有并发症者术前经治疗可以耐受手术。

高血压患者术前血压控制在180/100mmHg以下，抗高血压药服至术晨。

糖尿病患者围手术期空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，术晨停用口服降糖药。

术前常规禁食12小时，禁饮4小时。

其他按照麻醉前常规进行处理。

1.3麻醉方法术前30分钟根据病情需要肌注地西泮和阿托品。

入室后，用留置针行静脉穿刺，输入平衡液。

麻醉前适当扩容，一般200ml左右，注意滴速不宜太快。

患者取侧卧位，选择进针间隙L3～4或L2～3，穿刺顺利，向头侧置入导管3-4cm。

局麻药为1%利多卡因，试验量为2%利多卡因3～4ml，3-5分钟后观察无腰麻症状，经测试出现麻醉平面后注入首次剂量0.596%甲磺酸罗哌卡因(安徽威尔曼药业生产，规格：10ml,89.4mg)5-7ml，并根据麻醉平面调整麻药剂量。

阻滞平面严格控制在T10以下。

术中采用0.596%甲磺酸罗哌卡因维持麻醉。

且根据术中情况加用酒石酸布托啡诺0.5-1mg静脉辅助用药。

术中给予面罩吸氧，并进行血压、脉搏、脉搏血氧饱和度和心电图连续监测，糖尿病病人行间断血糖监测。

手术期间根据血压下降情况使用盐酸麻黄碱注射液，一次6-10mg。

骨科手术根据失血量输入红细胞，维持血压、心率平稳。

1.4结果全组病人在年龄、身高、体重上无显著性差异。

麻醉时间在1-2小时左右，麻醉平面控制在T10以下，麻醉效果好。

术中5例使用了酒石酸布托啡诺1mg且保持清醒。

麻醉过程平稳，生命体征平稳，无一例使用升压药。

2 讨论
高龄老年患者，年龄高本身就是一个危险因素。

随着年龄增加，身体各器官功能均处于衰退状态，并且多伴有多种合并症。

对手术耐受力降低，更增加了手术和麻醉的复杂性和危险性，而且增加了术后并发症的发生率。

硬膜外麻醉对循环扰乱程度轻，实施下腹部及下肢手术的老年人，硬膜外麻醉是目前国内广泛采用的麻醉方法。

为充分保证病人围术期和围麻醉期的安全，减少术中及术后的并发症的发生，我们在对高龄老人施行麻醉时须注意以下几个方面：
2.1术前准备和麻醉前访视做好术前全面检查，详细了解患者的各方面状况，对并存疾病进行治疗和控制，使身体状况达到或接近正常，提高患者对手术和麻醉的耐受力。

术前1-2天访视病人，充分了解病情，对病人的全身情况做出评估，并做好麻醉前讨论，以不变应万变。

2.2麻醉实施
2.2.1硬膜外麻醉较全麻对循环扰乱程度轻，因其发生过程较缓慢，使循环系统有较充裕的代偿时间，而且硬膜外麻醉可使血压轻度下降，减少术中出血。

但老年人韧带钙化，穿刺时务必轻柔，切忌动作粗暴。

2.2.2局麻药给药原则[2] 小剂量、低浓度、多次给药，严格控制麻醉平面在T10以下。

避免因麻药剂量不当引发阻滞平面过广、血压下降程度过大的现象发生。

术中对于情绪紧张者给予少量静脉辅助药，但尽量保持患者术中清醒，以防呼吸抑制。

2.2.3麻醉过程中注意病人的体位要缓慢改变。

特别是长时间截石体位的病人，应先平放患者的一侧肢体，待其生命体征平稳后，再放平另侧肢体，禁止急剧改变患者体位，以防严重低血压发生[3] 。

在麻醉管理过程中，应密切观察患者的生命体征，老年人常伴有高血压、冠心病等多种疾病，循环系统的代偿能力较差，硬膜外麻醉后易发生血压下降，心率减慢。

麻醉初期及早快速适量地输入胶体溶液有利于补充有效循环血容量的相对不足，并且又能改善循环功能和冠状循环之目的，故及早扩容是必须的。

但应注意输液的速度和量，防止肺水肿的发生。

综上所述，应充分做好老年人麻醉的术前准备，加强围术期的管理，术中严密监测生命体征，及时发现问题及时处理，对保证术中的安全及术后的恢复十分重要。

参考文献
[1]蒋建渝.临床麻醉学理论与实践.北京：清华大学出版社，2006，540.
[2]杨振明.泌尿外科手术的麻醉[M].北京：医科大学中国协和医科大学联合出版社 1998：217.
[3]王志英,黄群英,李艳君.经尿道前列腺切除术或电切术中血糖与低钠血症的关系[J].医学临床研究，2006 23(3)：164.。