胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病查房

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2 、胆流力学因素 （1）胆流动力障碍：任何原因胆流驱动压减弱， 胆流动力障碍或其他综合因素，都会造成胆囊胆汗 瘀滞、感染和形成结石。
（2）胆汁粘度：胆石、胆汁的粘度高于正常，并 与糖蛋白、胆固醇、胆红素、卵磷脂和胆酸的多种
因素成正相关。当胆汁粘度增高，胆管阻力增加超 过胆囊最大收缩排空能力时，发生胆汁瘀滞。
Roux-en-Y吻合术；⑤腹腔镜胆囊切除术。
对于一些较小的胆囊、胆道结石， 可采用体外震波碎石，中西医结合的溶石、排 石疗法等。
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• 患者，女性，38岁。因右上腹胀痛2月。于2012－07－23来院就诊，患者 2月前无明显诱因下出现右上腹胀痛，呈阵发性，不剧，无畏寒发热，无
恶心呕吐，无皮肤眼白发黄。遂至台州市中西医结合医院泽国院区就诊，
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• 既往史：既往体健；否认“高血压，糖尿病，冠心病” 等病史；否认肾脏疾病史；否认“肺结核、伤寒”等
病史汇报4 传染性疾病；15年前及7年前有“剖宫产”病史，10年
前有“阑尾手术”史，4年前有“右手外伤手术”史， 遗留右手功能障碍；否认输血史；有青霉素过敏史， 表现为全身皮疹，否认其它食物与药物过敏史；预防 接种按当地计划进行。
• 个人史：出生于浙江路桥新桥，初中文化，个体户， 否认长期外地居留史，未到过疫区，否认冶游史，否 认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质接触史，无不良 生活习惯。
（6）右上腹局部压痛和肌紧张，胆囊周围有炎性渗出 或脓肿形成时，压痛范围增大，在右上腹可扪到肿大的 胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。
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（2）中毒性休克：在典型的三联征的基础上又出现 休克和精神症状，称之为雷诺（Reynold)五联征，已 成为急性梗阻性化脓性胆管炎（SOSC），亦称急性 重症胆管炎（ACST）。此症病情发展迅速，如不及时 抢救，可在短时期内迅速死亡。
4、性激素 ：女性胆囊结发病率高于男性2~3倍，胆 固醇结石发病率为男性4倍。流行病学调查证明， 妊娠和雌性激素药物的应用，是发生胆囊结石的两 个危险因素。另外，孕酮使用平滑肌松驰，可引起 胆囊运动迟缓，导致胆汁淤滞。
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（5）胃大部或全胃切除、迷走神经干切断术后，多 次妊娠、长期禁食，完全胃肠道外营养等均可使胆囊 排空迟缓，发生胆固醇类结石的机会明显增加。
（6）回肠疾病或肠大部切除病人和长期服用消胆胺 的病人可导致胆盐减少，胆固醇类结石发病率增加。
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临床表现
1、胆囊结石及胆囊炎 ：单纯胆囊结石约有20%病人 终身无症状，故有“静止性结石”和“无症状胆囊结 石”之称。有的仅有轻微的消化道症状。当结石嵌于 胆囊颈部时则出现下列症状：
（1）胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，疼痛常向右肩背部 放射。这种胆绞痛可用解痉药、碱性药使之缓解，故 临床常被误诊为消化性溃疡。老年病人有时胆绞痛发 作可诱发心绞痛。
（3）畸形：胆囊胆道的解剖或病理造成的畸形， 如胆囊间隔、胆囊折叠，胆囊管狭窄扭曲等，均可 造成胆汁淤滞。
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3 、胆道系统感染 ：胆囊、胆道感染是形成结石的 重要原因。常见的感染原因是肠道寄生虫，除蛔虫 残骸或蛔虫卵容易形成胆石核心外，中华分支睾吸 虫、钩虫等均可引胆囊胆道感染、炎症反应和成石 因素的增加，促进胆石形成。
疾病查房
1. 2. 胆囊结石伴慢性胆囊炎
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• 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合性结石
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1 、胆汁成分改变
病 因 （1）胆固醇：胆固醇和磷脂形成的液泡正常配比 范围比例发生改变，液泡变大形成胆固醇结晶， 在一定条件下结聚为胆固醇结石的核心。
（2）混合胶粒：胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者组 成的混合胶粒。其三者的比值发生改变，如胆 汁酸分泌不足或胆固醇分泌过多，均会成为胆 固醇过饱和的致石性胆汁。
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（2）恶心、呕吐、食欲不振，大多在短时间内缓解。 如结石经胆囊管进入胆部管并刺激Oddi括约肌，胆总管 突然扩张时，病人可出现频繁剧烈的呕吐。
（3）发热，如胆囊积脓、坏死穿孔，常表现为畏寒、 发热。
（4）黄疸，约25%的病人出现，多为轻度黄染，不伴 有瘙痒。
（5）墨菲（Murphy)征阳性：检查者以左手掌平放于病 人右肋下部，以拇指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹 壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为阳性。
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诊断检查
1.B超检查 2.胆囊造影 3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC） 4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD） 5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 6.CT
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胆石症多采用手术治疗，术式如下：
①切开胆囊取造石口和术引；流②术治胆；疗囊④原切肝除叶则术切；除③、胆肝总胆管管探空查肠、
抗感染、护胃等病治疗史。汇报3
• 7-25术后第一天，患者精神稍软，情绪稳定， 低半卧位，可下床活动，腹平软，切口敷料洁， 切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动未恢复。
• 7-26术后第二天，患者精神好，情绪稳定，可 下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自 评分1～2分，肠蠕动恢复，予改半流质饮食， 现患者已进食米粥，无诉不适。
病史汇报1 查肝胆脾B超示“胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考
虑）”。今为求进一步手术治疗，拟“胆囊结石”收住入院。
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• 查体：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分 Bp:128/ 70mmHg, 神志清，皮肤巩膜无明显黄
染，全身浅表淋病巴结史未汇及明报显2肿大，心肺听诊
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（3）胆石间质与胆石：将胆固醇和胆红素钙这 些松散的结晶或颗粒粘结凝聚起来，形成结石， 这种物质就是胆石间质。
（4）胆红素、金属元素与胆石：胆石中的钙含 量，胆固醇类结石平均为50.63%；胆色素类结石 平均为86.0%。胆色素结石中检出许多无机及有 机成分，包括重金属、蛋白质、钙、镁等磷酸盐、 碳酸盐及硫酸盐、脂肪酸的钙皂。
无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳 痛，Murphys征（－），全腹未及包块，肝区 叩痛不明显，肠鸣音正常，四肢活动自如，双 肾区叩痛（-）。 辅助检查：肝胆脾B超：胆囊壁略厚， 毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）。入院后完善相关 检查， 择期行胆囊切除术。
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• 2012-07-24在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。 腹平软，切口敷料干洁。术后于一护，禁食、