广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定
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1、发病情况：时间、地点、缓急、表现、原
因或诱因。 2、主要症状特点以及其发展变化情况。 3、伴随症状。 4、发病以来诊治经过以及结果。 5、发病以来一般情况：精神、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
病历直接决定医疗质量和安全…核心和灵 魂
病历医学价值之三
（三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务
新时期对病历书写价值的再认识
新时期
病历的法律价值
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据
医疗纠纷认定证据 对第三者的证据
病历法律价值之二
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
新法律时代病历重要性凸显
侵权责任法确定“过错责任原则”
《侵权责任法》第五十四条
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及
其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿
责任。 这是对医疗界有利的规定
特殊情况下的过错推定
《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉
现病史
既往史 个人史
婚姻史
月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查
专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
住院病历书写要求及格式
住院病历书写内容及要求
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，
综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。应对病例进 行分型，修正诊断有变化应及时修正。 病例分型单列一行 （十）书写入院记录的医师签名（含职称）。
（二）主念
服务模式变革决定病历篇幅增减
护理记录的繁简变化体现服务模式变化
（二）法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯
《投诉管理办法》也有对病历的新要求
（三）技术革新
病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存
（二）病历包含病人隐私信息
病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
总结
病历记载病人信息
病历决定医疗质量和安全
病历决定医疗纠纷成败
医务人员都要理解病历的价值
变革时代对病历书写的影响
（一）管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准
病历质量与医院等级、考核的关系
管理观念变革催生病历新内容
及持续时间（20个字内）……
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
现病史
初步诊断：1．
2． 入院时病例分型：
修正诊断：1．
医师职称或类别 年 月 日
时
签名： 分
2． 补充诊断：1．
病例分型修正：
医师签名：
日期 年 月 日 时
医师签名：
日期 年 月 日 时
表格式入院记录管理要求
（一）神经内科、神经外科、眼科、口腔科、
耳鼻咽喉科、产科、新生儿科、康复科、放 疗科、老年病科、烧伤整形外科等十一个专 科，根据各医疗机构实际情况推行表格式入 院记录。其他特殊情况报自治区卫生厅审批。 （二）表格式病历书写要求： 表格式入院记录书写范围,必须是符合《病历 书写基本规范》的内容，不能擅自减少或删 减项目及内容。
第三版 病历书写基本要求与警示
广西皮肤病医院
凌霄
我们为什么要写病历？
病历的医学价值
病历医学价值之一
（一）医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的
病历医学价值之二
（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段
病历书写基本要求
第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是
指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生 指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业 生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学 生最后一年临床实习阶段。 第十二条 病历中的各种检查报告单应分类按检查时 间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。 第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作 的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国 际疾病分类》（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。
感谢藐视我的人！
注意！这时例外地实行“推定过错”的情形
推定过错使医方面临巨大风险
有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击
的主要目标
其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点 医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录
《病历书写基本规范》 新规定提示
一般习惯的改变
时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水
首次病程记录和日常病程记录的书写 要求和格式
“住院志”改称为“入院记录”
病历书写基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需
复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如 麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文 书）。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、 外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不 得自行滥造。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。
因或诱因。 2、主要症状特点以及其发展变化情况。 3、伴随症状。 4、发病以来诊治经过以及结果。 5、发病以来一般情况：精神、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
病历直接决定医疗质量和安全…核心和灵 魂
病历医学价值之三
（三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务
新时期对病历书写价值的再认识
新时期
病历的法律价值
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据
医疗纠纷认定证据 对第三者的证据
病历法律价值之二
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
新法律时代病历重要性凸显
侵权责任法确定“过错责任原则”
《侵权责任法》第五十四条
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及
其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿
责任。 这是对医疗界有利的规定
特殊情况下的过错推定
《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉
现病史
既往史 个人史
婚姻史
月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查
专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
住院病历书写要求及格式
住院病历书写内容及要求
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，
综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。应对病例进 行分型，修正诊断有变化应及时修正。 病例分型单列一行 （十）书写入院记录的医师签名（含职称）。
（二）主念
服务模式变革决定病历篇幅增减
护理记录的繁简变化体现服务模式变化
（二）法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯
《投诉管理办法》也有对病历的新要求
（三）技术革新
病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存
（二）病历包含病人隐私信息
病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
总结
病历记载病人信息
病历决定医疗质量和安全
病历决定医疗纠纷成败
医务人员都要理解病历的价值
变革时代对病历书写的影响
（一）管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准
病历质量与医院等级、考核的关系
管理观念变革催生病历新内容
及持续时间（20个字内）……
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
现病史
初步诊断：1．
2． 入院时病例分型：
修正诊断：1．
医师职称或类别 年 月 日
时
签名： 分
2． 补充诊断：1．
病例分型修正：
医师签名：
日期 年 月 日 时
医师签名：
日期 年 月 日 时
表格式入院记录管理要求
（一）神经内科、神经外科、眼科、口腔科、
耳鼻咽喉科、产科、新生儿科、康复科、放 疗科、老年病科、烧伤整形外科等十一个专 科，根据各医疗机构实际情况推行表格式入 院记录。其他特殊情况报自治区卫生厅审批。 （二）表格式病历书写要求： 表格式入院记录书写范围,必须是符合《病历 书写基本规范》的内容，不能擅自减少或删 减项目及内容。
第三版 病历书写基本要求与警示
广西皮肤病医院
凌霄
我们为什么要写病历？
病历的医学价值
病历医学价值之一
（一）医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的
病历医学价值之二
（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段
病历书写基本要求
第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是
指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生 指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业 生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学 生最后一年临床实习阶段。 第十二条 病历中的各种检查报告单应分类按检查时 间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。 第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作 的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国 际疾病分类》（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。
感谢藐视我的人！
注意！这时例外地实行“推定过错”的情形
推定过错使医方面临巨大风险
有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击
的主要目标
其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点 医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录
《病历书写基本规范》 新规定提示
一般习惯的改变
时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水
首次病程记录和日常病程记录的书写 要求和格式
“住院志”改称为“入院记录”
病历书写基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需
复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如 麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文 书）。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、 外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不 得自行滥造。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。