心衰并发心律失常

心衰并发心律失常

心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF 最多见且与预后密切相关；

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室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT 。

心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用

受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解

质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。

一．室性心律失常

心衰伴快速室性心律失常死亡率高，急性发作的持续性VT、VF可用电器械或（和）药

物治疗，发作中止后，按个体化原则给予预防性药物治疗。心衰并发心脏性猝死约占总死亡

的40%～50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件如AMI、电解质紊乱、

栓塞及血管事件有关。业已证明，受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率，并使总死亡率降

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低，有利于减少持续及非持续性心律失常发作

。ICD 治疗可降低心脏性猝死发生，适用于

所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。

尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。多数药物有负性肌力及

促心律失常作用（尤多见于心衰时），对生存终点有不利影响，应避免使用，如Ⅰ A 类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、ⅠC类（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ类药物如d- 索他洛尔。对于非

持续性、无症状室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议用抗心律失常药物。

胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，用于心衰伴室性心律失常治疗，对生

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存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常，但由于其心脏外不良反应，不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。

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诊治要点

受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（Ⅰ类， A 级），单独或与其他药物联合

可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱ a 类，C级）

抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb 类，B 级）。

无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性

使用除受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ类，A 级）。

Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，

B级）。

胺碘酮可用于安装ICD 患者以减少器械放电（Ⅱ a 类，C级）。

二．AF

慢性心衰患者中10%～30%可并发AF，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，

使脑栓塞年发生率达16%。有报告认为，复律并维持窦性心律可改善心脏功能，避免长期抗

栓治疗，故主张积极复律治疗。但进一步研究发现，心衰伴AF 即使复律为窦性，仍不能达

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到预期的获益

，通常也难以维持窦律，AF 复发率高，并且，持续应用抗心律失常药对心

衰、心电稳定及预后均有不利作用。

近年发表的临床研究显示，AF 患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死

亡率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少。一项有关心衰伴AF 患者频率或节律控制的研究正在进行中（AF-CHF试验），不同治疗策略的价值尚不明确。目前，控制心

室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标。

地高辛与受体阻滞剂均普遍用于AF 心室率控制，地高辛对休息状态下心室率控制更

有效，且在症状性心衰患者中为首选；受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合

应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率，但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中不宜

应用。如受体阻滞剂无效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。药物治疗无效也可考虑房室

结消融治疗。不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态下80～90次/分以下，中度

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运动时100～130次/分以下

。

AF使栓塞事件危险增加，但恢复窦性心律能否避免栓塞事件的发生尚不清楚，长期抗

凝是心衰伴AF患者基本且重要的治疗，可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比

率在2～3之间。心衰伴AF患者中抗血小板药在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实。鉴于无

症状性AF复发的比例高并伴栓塞危险，因此，应该对曾有AF发作史的所有心衰患者，即使

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窦性心律者，也予抗凝维持治疗。

肺静脉电隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益尚不清楚。

诊治要点

心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类，C级），因而，目

前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C级）。

受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（Ⅱa类，A级）。

胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C级），如有条件也可用多非力特（Ⅱa类，B级）。

心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ类， A

级）。