02-房颤合并冠心病的抗栓治疗2017060Yunjing7
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Consider agent / dose with the best reduction of ischemic stroke
Consider best investigated agent or greatest reduction of 20 stroke
Consider agent with a positive effect in ACS
High risk of ischemic stroke, low bleeding risk
Previous stroke (secondary prevention)
CAD, previous MI or highrisk for ACS/MI
GI upset / disorders / dyspepsia
0.80
0.70
0.60
0.40
RE-LY研究： 达比加群150mg较VKA显著增加心梗风险
38%
RR=1.38，
1.00
P=0.048 95%CI（1-1.91）
0.80
0.74
0.60
0.53
0.40
0.20
0.16
0.20
0.00
希美加群
华法林
FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希 美加群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例 患者，评估两组对心脏不良事件的影响
与华法林相比，唯一可减少消化道出血的 NOAC
伴冠状动脉疾病
利伐沙班
唯一可降低急性冠脉疾病死亡率的NOAC
伴肾病
阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班 肾清除率分别是25%，35%，50%
择期心脏电复律
利伐沙班
唯一在前瞻性试验中与华法林做过比较的 NOAC
表. 房颤不同临床情况下使用NOACs的推荐
NOAC：新型口服抗凝药物
0.79
P=0.03
0.30
0.00
达比加群
对照
纳入达比加群的7项非劣效随机对照研究(RE-NOVATE、RE-MODEL、PETRO、RE-LY、RE-COVER、RE-DEEM及 RE-NOVATE Ⅱ)，共包括30514例患者(达比加群组n=20000，对照组n=10514)，系统性评价达比加群对心梗或急性 冠脉综合征(ACS)风险的影响
2. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
荟萃分析： 达比加群组较对照组显著增加冠脉事件风险
心梗/ACS发生率（%）
OR=1.33
1.50
(95%CI 1.03-1.71)
1.20
1.19
0.90
0.60
相对风险 增加
33%
1. 张澍, 等. 中华心律失常学杂志.2015;19(13):162-173. 2. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. 3. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.
Consider agents with no/little metabolism via CYP system
Consider once daily formulation for adherence
Apixaban Dabigatran 110 Edoxaban
Dabigatran 150
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
荟萃分析： VKA显著降低冠心病患者心血管事件风险
心血管死亡+心梗+卒中发生率（%）
OR=0.58
40.0
(95%CI 0.52-0.64)
30.3
30.0 20.0
相对风险 降低
42%
20.3
P<0.00001
10.0
0.0 阿司匹林
VKA+阿司匹林
荟萃分析：纳入13项研究、共包括8140例患者，所有研究至少治疗3个月，评估高强度(INR>2.8)VKA联合阿司匹林 与单纯阿司匹林(对照组)对主要心血管事件(心血管死亡、心梗和卒中)的影响
Consider agent / dose with few reported GI effects
Consider agent with the lowest reported incidence of GI bleed
Consider agent least dependent on renal function
0.00
达比加群150mg
华法林
RE-LY研究是一项随机对照、非劣效性研究，纳入18113例 房颤患者，随机分为达比加群110mg bid、150mg bid及 华法林组，中位随访2年，主要终点为卒中或系统性栓塞
1. Integrated Executive Summary of FDA Review for NDA 21-686 Exanta (Ximelagatran). Available at : https:///ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4069B1_03_FDA-Backgrounder-Execsummaryredacted.pdf
冠心病患者合并房颤显著增加死亡风险
稳定性CAD合并AF 显著增加死亡风险95%
ACS合并AF 显著增加死亡风险95%
经校正的长期死亡HR# 经校正的长期死亡HR#
2.00
1.95*
相对风险
增加
1.50
95%
1.0
1.00
(参照)
2.00
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ95*
相对风险
增加
1.50
95%
1.0
1.00
(参照)
0.50
房颤合并冠心病死亡和卒中风险翻倍； 国内外指南一致推荐：抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终。
目录
抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终 如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案 拜瑞妥®在AF合并CAD中的临床应用
NOAC的临床选择建议
房颤患者特征
High risk of bleeding, e.g. HAS-BLED 3
Previous GI bleeding or high-risk
Chronic kidney disease Renal impairment
Concomitant CYP inhibition.
Patient preference for dosing
Consider agent / dose with the lowest incidence of bleeding
Verheugt FW, et al. Lancet. 2015;386(9990):303-10.
ACCP 10指南：达比加群较VKA增加冠脉事件， 伴有冠心病患者应优选Xa因子抑制剂
对于合并冠心病的 VTE患者，唯独IIa 因子没有得到推荐
Coronary artery events appear to occur more often with dabigatran than with VKA. This has not been seen with the other NOACs, and they have demonstrated efficacy for coronary artery disease ……
0.50
0.00
无AF
合并AF
0.00
无AF
合并AF
*P<0.01 #校正因素包括年龄、eGFR、吸烟、糖尿病、既往心梗、恶性肿瘤病史、他汀治疗、抗血小板治疗等
单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入奥地利Wilhelminen医院2003-2012年间的2890例PCI术后患 者，其中1434例稳定性冠心病(CAD)患者中合并房颤(AF)146例、1456例急性冠脉综合征(ACS)患者中合 并AF 93例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响
Anand SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4 Suppl S):62S-69S.
Ⅱa因子抑制剂 vs VKA：显著增加冠脉事件风险
冠脉不良事件发生率（%） 心梗发生率（%）
VTE-P/VTE-T汇总： 希美加群较VKA显著增加冠脉事件风险
1.00
P=0.01183
LANCET专家建议： 对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班
患者特性 ≥80岁
卒中史 既往消化道出血
药物
注意事项
达比加群 110mg
达比加群150mg与患者出血相关
阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班 无安全性问题
阿哌沙班，利伐沙班
利伐沙班较华法林减少卒中复发最多，但 其纳入既往卒中患者人数也最多
阿哌沙班
国内外指南一致推荐： 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终
01 2 3
6
月
12
终身
房颤+ 稳定性CAD
抗凝
房颤+ ACS(无PCI)
抗凝
单一抗板（氯吡咯雷）
房颤+ 择期PCI
双联抗 板
抗凝
1种抗血小板药物*
房颤+ 急诊PCI
双联抗板#
* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间 # 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间 & 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间
Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14.
对于房颤合并CAD患者， 抗凝治疗与抗血小板治疗应双管齐下
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
1. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367(9526):1903-12. 2. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000;102(6):624-9.
0.0%
41.8%
中国房颤注册研究 (n=2016)
36.4%
欧洲房颤注册研究 (n=3049)
49.7%
美国房颤注册研究 (n=429417)
1. Yang YM, et al. Angiology. 2015;66(8):745-52. 2. Lip GY, et al. Europace. 2014;16(3):308-19. 3. Hsu JC, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(1):55-62.
老年冠心病患者合并房颤比例高
20.9% 79.1%
中国≥60岁的冠 心病患者中合并
房颤的比例为
20.9%
房颤
非房颤
纳入中国人民解放军总医院老年心内科1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估中国老年 冠心病患者中房颤、CKD与死亡率的相关性
Fu S, et al. Clin Interv Aging. 2014;9:301-8.
房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案
拜瑞妥 房颤抗凝，安心之选——更多冠脉获益
目录
抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终 如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案 拜瑞妥®在AF合并CAD中的临床应用
国内外研究均显示： 房颤患者合并冠心病比例高
合并冠心病比例（%）
60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
抗凝
1种抗血小板药物&
*
1、2014-ESC/EHRA – 房颤合并ACS 或 PCI的抗栓治疗专家共识 2、2015-EHRA-NOAC在房颤患者中的临床应用指南 3、2016-ESC-房颤管理指南 5、2015-中国房颤治疗建议
小结
国内外研究均显示，房颤患者合并冠心病比例高达40%左右，而老年冠 心病患者合并房颤比例高达20%左右；
与VKA相比，达比加群 冠脉事件发生较多。而其 他NOACs则不同，对于 冠状动脉疾病具有确证的 疗效……
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
为什么指南/专家建议推荐优选利伐沙班？
Ⅱa因子抑制剂 vs VKA？ Xa因子抑制剂 vs VKA？ Xa因子抑制剂 vs Ⅱa因子抑制剂？
Rivaroxaban
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Apixaban
Apixaban 2.5 Rivaroxaban 15 Edoxaban 30
Dabigatran Edoxaban
Rivaroxaban Edoxaban
Savelieva I and Camm AJ. Clin Cardiol. 2014 Jan;37(1):32-47 * All of these “pointers” are debatabl
Consider best investigated agent or greatest reduction of 20 stroke
Consider agent with a positive effect in ACS
High risk of ischemic stroke, low bleeding risk
Previous stroke (secondary prevention)
CAD, previous MI or highrisk for ACS/MI
GI upset / disorders / dyspepsia
0.80
0.70
0.60
0.40
RE-LY研究： 达比加群150mg较VKA显著增加心梗风险
38%
RR=1.38，
1.00
P=0.048 95%CI（1-1.91）
0.80
0.74
0.60
0.53
0.40
0.20
0.16
0.20
0.00
希美加群
华法林
FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希 美加群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例 患者，评估两组对心脏不良事件的影响
与华法林相比，唯一可减少消化道出血的 NOAC
伴冠状动脉疾病
利伐沙班
唯一可降低急性冠脉疾病死亡率的NOAC
伴肾病
阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班 肾清除率分别是25%，35%，50%
择期心脏电复律
利伐沙班
唯一在前瞻性试验中与华法林做过比较的 NOAC
表. 房颤不同临床情况下使用NOACs的推荐
NOAC：新型口服抗凝药物
0.79
P=0.03
0.30
0.00
达比加群
对照
纳入达比加群的7项非劣效随机对照研究(RE-NOVATE、RE-MODEL、PETRO、RE-LY、RE-COVER、RE-DEEM及 RE-NOVATE Ⅱ)，共包括30514例患者(达比加群组n=20000，对照组n=10514)，系统性评价达比加群对心梗或急性 冠脉综合征(ACS)风险的影响
2. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
荟萃分析： 达比加群组较对照组显著增加冠脉事件风险
心梗/ACS发生率（%）
OR=1.33
1.50
(95%CI 1.03-1.71)
1.20
1.19
0.90
0.60
相对风险 增加
33%
1. 张澍, 等. 中华心律失常学杂志.2015;19(13):162-173. 2. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. 3. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.
Consider agents with no/little metabolism via CYP system
Consider once daily formulation for adherence
Apixaban Dabigatran 110 Edoxaban
Dabigatran 150
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
荟萃分析： VKA显著降低冠心病患者心血管事件风险
心血管死亡+心梗+卒中发生率（%）
OR=0.58
40.0
(95%CI 0.52-0.64)
30.3
30.0 20.0
相对风险 降低
42%
20.3
P<0.00001
10.0
0.0 阿司匹林
VKA+阿司匹林
荟萃分析：纳入13项研究、共包括8140例患者，所有研究至少治疗3个月，评估高强度(INR>2.8)VKA联合阿司匹林 与单纯阿司匹林(对照组)对主要心血管事件(心血管死亡、心梗和卒中)的影响
Consider agent / dose with few reported GI effects
Consider agent with the lowest reported incidence of GI bleed
Consider agent least dependent on renal function
0.00
达比加群150mg
华法林
RE-LY研究是一项随机对照、非劣效性研究，纳入18113例 房颤患者，随机分为达比加群110mg bid、150mg bid及 华法林组，中位随访2年，主要终点为卒中或系统性栓塞
1. Integrated Executive Summary of FDA Review for NDA 21-686 Exanta (Ximelagatran). Available at : https:///ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4069B1_03_FDA-Backgrounder-Execsummaryredacted.pdf
冠心病患者合并房颤显著增加死亡风险
稳定性CAD合并AF 显著增加死亡风险95%
ACS合并AF 显著增加死亡风险95%
经校正的长期死亡HR# 经校正的长期死亡HR#
2.00
1.95*
相对风险
增加
1.50
95%
1.0
1.00
(参照)
2.00
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ95*
相对风险
增加
1.50
95%
1.0
1.00
(参照)
0.50
房颤合并冠心病死亡和卒中风险翻倍； 国内外指南一致推荐：抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终。
目录
抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终 如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案 拜瑞妥®在AF合并CAD中的临床应用
NOAC的临床选择建议
房颤患者特征
High risk of bleeding, e.g. HAS-BLED 3
Previous GI bleeding or high-risk
Chronic kidney disease Renal impairment
Concomitant CYP inhibition.
Patient preference for dosing
Consider agent / dose with the lowest incidence of bleeding
Verheugt FW, et al. Lancet. 2015;386(9990):303-10.
ACCP 10指南：达比加群较VKA增加冠脉事件， 伴有冠心病患者应优选Xa因子抑制剂
对于合并冠心病的 VTE患者，唯独IIa 因子没有得到推荐
Coronary artery events appear to occur more often with dabigatran than with VKA. This has not been seen with the other NOACs, and they have demonstrated efficacy for coronary artery disease ……
0.50
0.00
无AF
合并AF
0.00
无AF
合并AF
*P<0.01 #校正因素包括年龄、eGFR、吸烟、糖尿病、既往心梗、恶性肿瘤病史、他汀治疗、抗血小板治疗等
单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入奥地利Wilhelminen医院2003-2012年间的2890例PCI术后患 者，其中1434例稳定性冠心病(CAD)患者中合并房颤(AF)146例、1456例急性冠脉综合征(ACS)患者中合 并AF 93例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响
Anand SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4 Suppl S):62S-69S.
Ⅱa因子抑制剂 vs VKA：显著增加冠脉事件风险
冠脉不良事件发生率（%） 心梗发生率（%）
VTE-P/VTE-T汇总： 希美加群较VKA显著增加冠脉事件风险
1.00
P=0.01183
LANCET专家建议： 对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班
患者特性 ≥80岁
卒中史 既往消化道出血
药物
注意事项
达比加群 110mg
达比加群150mg与患者出血相关
阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班 无安全性问题
阿哌沙班，利伐沙班
利伐沙班较华法林减少卒中复发最多，但 其纳入既往卒中患者人数也最多
阿哌沙班
国内外指南一致推荐： 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终
01 2 3
6
月
12
终身
房颤+ 稳定性CAD
抗凝
房颤+ ACS(无PCI)
抗凝
单一抗板（氯吡咯雷）
房颤+ 择期PCI
双联抗 板
抗凝
1种抗血小板药物*
房颤+ 急诊PCI
双联抗板#
* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间 # 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间 & 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间
Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14.
对于房颤合并CAD患者， 抗凝治疗与抗血小板治疗应双管齐下
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
1. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367(9526):1903-12. 2. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000;102(6):624-9.
0.0%
41.8%
中国房颤注册研究 (n=2016)
36.4%
欧洲房颤注册研究 (n=3049)
49.7%
美国房颤注册研究 (n=429417)
1. Yang YM, et al. Angiology. 2015;66(8):745-52. 2. Lip GY, et al. Europace. 2014;16(3):308-19. 3. Hsu JC, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(1):55-62.
老年冠心病患者合并房颤比例高
20.9% 79.1%
中国≥60岁的冠 心病患者中合并
房颤的比例为
20.9%
房颤
非房颤
纳入中国人民解放军总医院老年心内科1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估中国老年 冠心病患者中房颤、CKD与死亡率的相关性
Fu S, et al. Clin Interv Aging. 2014;9:301-8.
房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案
拜瑞妥 房颤抗凝，安心之选——更多冠脉获益
目录
抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终 如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案 拜瑞妥®在AF合并CAD中的临床应用
国内外研究均显示： 房颤患者合并冠心病比例高
合并冠心病比例（%）
60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
抗凝
1种抗血小板药物&
*
1、2014-ESC/EHRA – 房颤合并ACS 或 PCI的抗栓治疗专家共识 2、2015-EHRA-NOAC在房颤患者中的临床应用指南 3、2016-ESC-房颤管理指南 5、2015-中国房颤治疗建议
小结
国内外研究均显示，房颤患者合并冠心病比例高达40%左右，而老年冠 心病患者合并房颤比例高达20%左右；
与VKA相比，达比加群 冠脉事件发生较多。而其 他NOACs则不同，对于 冠状动脉疾病具有确证的 疗效……
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
为什么指南/专家建议推荐优选利伐沙班？
Ⅱa因子抑制剂 vs VKA？ Xa因子抑制剂 vs VKA？ Xa因子抑制剂 vs Ⅱa因子抑制剂？
Rivaroxaban
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Apixaban
Apixaban 2.5 Rivaroxaban 15 Edoxaban 30
Dabigatran Edoxaban
Rivaroxaban Edoxaban
Savelieva I and Camm AJ. Clin Cardiol. 2014 Jan;37(1):32-47 * All of these “pointers” are debatabl