危重病人的皮肤护理PPT课件
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危重病人皮肤护理ppt课件
营养缺乏
年龄>65 岁
感觉运动 功能减轻
组织灌 流不足
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！
危重患者皮肤问题的因素
外源性
面罩、血压 袖带、电极
片等
被动或被迫 体位
气管插管、 切开的使用
潮湿分泌物 刺激
约束带的使 引流管等压
用
迫溃疡
压疮好发的部位
俯卧位：面
仰卧位：枕 侧卧位;耳廓、 颊、耳廓、
骨粗隆处、 肩峰、肋骨、 肩峰、乳房、
危重病人皮肤护理
危重症患者的特点
1.病情危重、复杂、变化快，皮肤灌注差 2.各种侵入性操作多 3.监护导线多，留置的导管多 4.营养状况差，自身免疫力低下 5.长期卧床，被动被迫卧位 6.自主活动性差 7.中老年病人占很大比例，皮肤保护功能减弱。
危重患者皮肤问题的因素
内源性
体重与体 温
2、病情允许尽早 开始肠内营养，纠 正低蛋白血症，减 轻水肿，纠正贫血
气管插管和切开患者固定带使用
1、气管插管者注意 观察口腔有无破溃， 每日更换牙垫位置， 每日更换胶布位置。
2、气管切开者固定 带与皮肤接触部位垫 无菌纱布，松紧以容
纳一指为宜。
知识影响格局，格局决定命运！ 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！
度
危重患者皮肤护理
一、入院全面评估
1、评估病人一般状况，包括年龄、营养、状况、体重、活动能力、 自理能力、感觉、潮湿状况
2、建立牙疮危险因素评估表 3、告知病人及家属压疮风险 4、院外压疮与家属交接，填写院前压疮报告表。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！
危重患者皮肤护理
二、避免长时间受压 1、定时翻身：每两小时翻身一次，动作轻柔，不能拖
危重患者的护理PPT课件
知识准备
④简易呼吸器、呼吸机。 ⑤电动洗胃机等。 三、 常用抢救技术 1. 心肺复苏 （1）“三期、九步” 呼吸、心跳停止的抢救方案为“三期、九步”。 ①“三期” 一期为基础生命支持期（BLS）；二期为进一步生命支持期（ALS）；三期为长程（延续） 生命支持期（PLS）。 ②“九步” a. 呼吸道通畅。 b. 人工呼吸。 c. 循环（建立人工循环）。 d. 药物的应用。 e. 心电图检查。
知识准备
b. 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深 反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。 (4)瞳孔的观察 ①形状、大小和对称性 a. 正常瞳孔 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5~4 mm。 b. 异常瞳孔 ◆ 散大：瞳孔散大（直径＞5 mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人。 ◆ 缩小：瞳孔缩小（直径＜2 mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等。 ◆ 单侧缩小：一侧瞳孔散大，常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 ◆ 不等大。 ②对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏。若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见 于深度昏迷或濒死期病人。
知识准备
（7）做好交接班工作 2. 抢救室管理 （1）抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（“五机”“八包”）。 （2）抢救床 （3）抢救车 ①急救药品 肾上腺素：临床主要用于治疗心脏骤停、过敏性休克等，抢救时遵医嘱静脉推注。 阿托品：用于缓慢心律失常，抢救时遵医嘱静脉推注。 利多卡因和胺碘酮：用于室性心动过速和心室颤动，抢救时静推或配制后静滴。 尼可刹米（可拉明）：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。 洛贝林：兴奋呼吸中枢，常与可拉明合用，抢救时静推或配制后静滴。 碳酸氢钠：用于治疗或预防酸中毒，抢救时用于静推或静脉滴注。 多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克。 间羟胺：收缩血管和增加心肌收缩力，抢救时常与多巴胺合用静脉滴注以维持血压。
急危重症患者的护理PPT课件
3、广义的ABCD“万用〞急救流程： 适用于任何急危重症——
A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气
道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
31
万用的急诊施救措施与流程
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿)
Assessment 是否昏迷？ • 开放气道
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
所谓先“救人〞、然后再“治病〞 ，而不遵循“治病→救人〞的常规 ！
22
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
有生命危险急症者
急危重症患者的护理
急诊科
邸艳芝
1
学习内容
1 常见急危重症的范畴 2 常见急危重症的快速识别 3 急危重症的处理技巧 4 常见危重症的护理措施
一、常见急危重症的范畴
3
急危重症通常指病人的脏器功能衰 竭。包括“六衰〞：脑衰、心衰、 呼衰、肝衰、肾衰、各种休克。
衰竭的脏器数目越多，说明病情越 危重〔两个以上称“多脏器功能衰 竭〞〕，而最危重的情况莫过于心 跳骤停。
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍提示发生了dic全身弥漫性血管内凝血19皮肤粘膜skinmembrane生命八征2238神志cconsciousness尿量uurine瞳孔aappleofoneseye20三急危重症的处理技巧21急危重症的医学专业特点突发性不可预测病情难辨多变救命第一先稳定病情再弄清病因时限紧迫病情进展快预后差应争分夺秒强化时间观念赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能防治多器官功能障碍必须全身综合分析和支持治疗221最重要的专业思路与对策
危重患者的病情观察与护理ppt课件PPT课件
30
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
31
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
16
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
17
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
18
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❖案例：
6
生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
6
生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
危重患者的皮肤管理(PPT演示文稿)
避免压力过大
除去装置
使用足跟托起装 置抬高足跟，不 可将压力作用在 跟腱上
间接证据表明，膝 关节过伸有可能导 致腘静脉的阻塞， 会诱发患者发生深 静脉血栓
特别是在跟腱下 面的部位。使用 泡沫垫沿小腿全 长将足跟抬起
定期去除足跟托 起装置以评估皮 肤的完整性
非骨隆突处部位压力性损伤的预防
每次翻身后均要 检查是否有监护 仪线路、引流袋 管道等压于患者 背部或手臂下
03
贫血
红细胞压积<0.36、血红蛋白<120g/L对 压疮的发生具有良好的筛选预测作用
压力性损伤发生的危险因素
危险 因素
组织缺氧，许多病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通 气治疗，这些都会减少组织的供氧
应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高。应激状态下激素 大量释放，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低
高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、 使用支架或石膏的病人
压力性损伤发生的危险因素
许多特殊药物，比如某些血 管活性药物的应用会使皮肤 组织缺氧更加严重。如去甲 肾上腺素能引起外周血管收 缩，减少外周的组织灌注和 毛细血管血流，进一步减少 皮肤组织的氧供
危险因素
组织间隙水肿也会减少 毛细血管血流，影响皮 肤的氧供
避免如90°侧卧位或半坐卧位
预防
预防
预防
体位变换与早期活动
பைடு நூலகம்
卧床患者
可下床患者
将床头抬高角度限制于30°内， 除非有禁忌症，或出于进食 或消化因素考虑。
避免抬高床头或低头垂肩 依靠，这种姿势会对骶部 和尾骨形成压力和剪切力。
预防足部压力性损伤
确保足跟不和 床面接触
膝关节应呈轻 度(5-10°)屈曲
危重病人的护理及抢救技术-PPT课件
操作步骤
C 心脏按压
判断病情
A 开放气道
求助呼救
B 人工呼吸
整理记录
安置体位
效果判断
·迅速判断＜10s ·突然意识丧失：轻摇、轻拍、呼喊病人无反 应 ·颈动脉搏动消失（触摸喉结旁开1～2㎝，胸
锁乳突肌前缘凹陷处）
判断病情
迅速去枕平卧于硬板床或地 面。若病人卧于软床上，肩背下 须垫胸外心脏按压木板，头后仰， 头颈躯干平直，无扭曲，双手放 于躯干两侧。
四洛五可六利多
七多八阿九西地
十尿一去地氨钙
1.盐酸肾上腺素2.异丙肾上腺素3.阿托品
4.洛贝林5.可拉明（尼可刹米）6.利多卡因7.多 巴胺8.阿拉明：抗休克9.西地兰10.速尿11.去甲 肾上腺素12地塞米松13.氨茶碱14葡萄糖酸钙
二、常用抢救技术
(一) 心肺复苏基本生命支持术 (二) 氧气吸入法 (三) 吸痰法 (四) 洗胃法 (五) 人工呼吸器使用法
考点二：氧气吸入法
1.缺氧程 度的判断
2.氧气成份、 氧浓度和氧 流量的换算 方法
3.氧气筒内 氧气可供 时数计算 公式
4.供氧装置
5. 吸氧法
氧气吸入法
是常用的抢救措施之一，是指通 过给氧提高病人的动脉血氧分压 （PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2） ，预防和纠正各种原因引起的缺氧状 态。
1.缺氧程度判断
2.姿势与体位
观察病人的姿势与体位变化对病情的 判断具有一定的意义。如破伤风病人可出 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。
3.皮肤与黏膜
应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水 肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃 疡、出血点等情况。如严重缺氧病人 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲 床及黏膜苍白等。
重症患者的皮肤护理ppt课件
8
压疮的预防
——风险因素及风险评估
? 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响
? 灌注及氧合 ? 较差的营养状态 ? 皮肤潮湿度增加
? 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响
? 体温升高 ? 年龄增长 ? 感官知觉 ? 血液学指标 ? 总体健康状态
9
压疮的预防
—— 预防性皮肤护理
1.摆放患者体位时，尽量 避免使红斑区域受压 2.保持皮肤 清洁干燥
? 当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、 无红斑或波动感时不应将其去除。
32
不明确分期的压力性损伤
33
不明确分期的压力性损伤
? 有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 ? 没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂 ? 一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创
34
深部组织压力性损伤
?皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色 伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 ?在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。 ?伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤 ?如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明 全层组织损伤 （不明确分期，3期或4期压力性损伤）。
2．被动或被迫卧位:
ICU患者大多意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，局 部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，易发生压力性损 伤。
3．会阴部潮湿
留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；加上低蛋白血症水肿病人，会阴部 水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损
4. 大便失禁和腹泻
医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
压疮的预防
——风险因素及风险评估
? 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响
? 灌注及氧合 ? 较差的营养状态 ? 皮肤潮湿度增加
? 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响
? 体温升高 ? 年龄增长 ? 感官知觉 ? 血液学指标 ? 总体健康状态
9
压疮的预防
—— 预防性皮肤护理
1.摆放患者体位时，尽量 避免使红斑区域受压 2.保持皮肤 清洁干燥
? 当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、 无红斑或波动感时不应将其去除。
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不明确分期的压力性损伤
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不明确分期的压力性损伤
? 有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 ? 没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂 ? 一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创
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深部组织压力性损伤
?皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色 伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 ?在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。 ?伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤 ?如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明 全层组织损伤 （不明确分期，3期或4期压力性损伤）。
2．被动或被迫卧位:
ICU患者大多意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，局 部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，易发生压力性损 伤。
3．会阴部潮湿
留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；加上低蛋白血症水肿病人，会阴部 水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损
4. 大便失禁和腹泻
医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
危重症患者皮肤护理ppt课件
3、用备皮刀剔除肛周毛 发，避免损失。
肛周造口袋的使用
4、皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者 涂护肤粉再喷液体敷料（保护膜）， 使用水胶体敷料。
5、病人体位：侧卧位，膝放胸前，保 持此体位至造口袋贴牢固再翻身。
肛周造口袋的使用
7、造口袋收集大便量1/3或胀气时及时排 放，若为水样便且量多可接负压引流瓶。
6、更换时间：肛门造口袋出现渗漏时及 时更换，如无渗漏2-3天更换；病人排便 次数减少或腹泻停止时撤消使用。
伤口测量与记录
准确记录是评价的依据 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量、颜色 6.感染？ 7.疼痛？
压疮预防的误区
1、拿捏按摩——伤害皮下组织，增加 剪切力；
Ⅰ期压疮护理
➢透明贴（3M薄膜贴） ➢溃疡贴（水胶体敷料） ➢泡沫敷料 ➢安普贴 3天更换，最长可保留7天。
Ⅱ期压疮的护理
1.未破的小水疱（直径＜5mm） 2.大水疱（直径＞5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡
Ⅱ期压疮的护理
»透明贴（3M薄膜贴） »溃疡贴（水胶体敷料） »泡沫敷料 »联合造口护肤粉使用 »3天更换，最长可保留7天； 有渗液或卷边随时更换
2、局部潮湿：①大小便失禁，分泌物刺 激；②无法题
3、药物因素：①抗生素的使用致菌群失 调；②血管活性药物、镇静药物的使用 意外渗漏；③高渗透压药物意外渗漏。
4、全身性因素：①全身营养不良；②低 蛋白血症，全身水肿；③机体免疫力下 降。
易发生压疮部位
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 常见 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 请造口师会诊指导
肛周造口袋的使用
4、皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者 涂护肤粉再喷液体敷料（保护膜）， 使用水胶体敷料。
5、病人体位：侧卧位，膝放胸前，保 持此体位至造口袋贴牢固再翻身。
肛周造口袋的使用
7、造口袋收集大便量1/3或胀气时及时排 放，若为水样便且量多可接负压引流瓶。
6、更换时间：肛门造口袋出现渗漏时及 时更换，如无渗漏2-3天更换；病人排便 次数减少或腹泻停止时撤消使用。
伤口测量与记录
准确记录是评价的依据 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量、颜色 6.感染？ 7.疼痛？
压疮预防的误区
1、拿捏按摩——伤害皮下组织，增加 剪切力；
Ⅰ期压疮护理
➢透明贴（3M薄膜贴） ➢溃疡贴（水胶体敷料） ➢泡沫敷料 ➢安普贴 3天更换，最长可保留7天。
Ⅱ期压疮的护理
1.未破的小水疱（直径＜5mm） 2.大水疱（直径＞5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡
Ⅱ期压疮的护理
»透明贴（3M薄膜贴） »溃疡贴（水胶体敷料） »泡沫敷料 »联合造口护肤粉使用 »3天更换，最长可保留7天； 有渗液或卷边随时更换
2、局部潮湿：①大小便失禁，分泌物刺 激；②无法题
3、药物因素：①抗生素的使用致菌群失 调；②血管活性药物、镇静药物的使用 意外渗漏；③高渗透压药物意外渗漏。
4、全身性因素：①全身营养不良；②低 蛋白血症，全身水肿；③机体免疫力下 降。
易发生压疮部位
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 常见 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 请造口师会诊指导
危重症患者皮肤护理ppt课件
危重症患者皮肤护理的挑战
血液循环障碍
危重症患者可能出现血液循环 障碍，导致皮肤缺氧、缺血，
容易发生压疮等皮肤问题。
营养状态差
危重症患者往往处于高代谢状 态，营养摄入不足或消化吸收 不良可能导致皮肤干燥、脆弱 ，容易受损。
药物影响
危重症患者使用的药物可能对 皮肤产生不良反应，如过敏、 皮疹等。
心理压力大
毛发和指甲
观察患者的毛发是否正常，有无脱落或过度生长的现象。同时注意指甲的形状 和质地，有无异常改变。毛发和指甲的变化可能提示患者的营养状况和内分泌 功能。
03 危重症患者的皮肤护理策 略
常规皮肤护理
每日清洁皮肤
使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的产 品。
定期更换床单和衣物
确保床单和衣物干净、整洁，减少皮肤刺激。
长期卧床患者皮肤特点
由于长时间卧床，皮肤容易受到压迫，血液循环不畅，容 易发生压疮等皮肤问题。
护理建议
定期为患者翻身、改变体位，减轻皮肤受压程度；保持皮 肤清洁干燥，及时清理汗液、尿液等分泌物；使用气垫床、 泡沫垫等辅助器具减轻皮肤受压。
案例细节补充
某患者因中风长期卧床，护理人员每两小时为其翻身一次， 并使用气垫床减轻皮肤受压，有效预防了压疮的发生。
支持，帮助其度过难关。
案例分析三：重症监护患者的皮肤护理
重症监护患者皮肤特点
患者病情严重，皮肤容易出现干燥、瘙痒等问题。
护理建议
保持室内湿度适宜，避免过度干燥；选用温和的清洁剂和护肤品，避免刺激皮肤；定期为 患者进行全身皮肤检查，及时发现并处理皮肤问题。
案例细节补充
在某ICU病房，护理人员为每位患者进行定期的全身皮肤检查，发现某患者皮肤干燥瘙痒 ，为其涂抹保湿霜后症状得到缓解。
危重症患者的皮肤护理PPT课件
感染的组织增加对压力的敏感性 卧床患者至少2小时改变体位1次 选择合适的减压装置，扩大受力面积，侧卧位小于30°源自163.避免摩擦力和剪切力
• 保持床单元平整无渣屑，保持被服清洁干燥 • 使用辅助设备如吊架或床单协助患者改变体位，避免
托、拉、拽等动作。 • 半卧位时床头抬高≤30°，时间小于30分钟，腿部放
支撑垫防止下滑。 • 先抬高尾位再抬高床头。 • 躁动的患者足跟部粘贴泡沫敷料保护
17
5.营养支持
2011年美国健康保健研究和质量署发布的压疮预防中 的营养指南：
为营养危险和压疮危险的患者提供至少 30~35kcal/(kg.d)的能量
1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白质 30~35ml/(kg.d)的水分
50Kg→1500 kcal,62.5g
Vit C 100~300mg/d
能量 蛋白质 VC
瑞代 450kc 17g 22.5m
al
g
18
压疮的护理
压疮护理的基本任务——促进压疮创面的愈合 阻碍伤口愈合的因素： 全身因素：年龄老化、营养不良、用药不当、吸烟、 免疫力降低、凝血机制障碍 局部因素：创面感染、创面内有异物、不正规换药、 脂肪组织液化、组织过度水肿、血液循环不良、神经 损伤 促进伤口愈合的新方法：湿性伤口治疗
表现：皮肤完整，局 部出现紫色或者褐红 色的变色区域，或形 成充血性水疱 ✓局部有疼痛，硬肿， 变软，潮湿，皮温较 冷或较热等表象 ✓可快速发展成为深 层组织的破溃
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压疮的预防
预防压疮的原则和方法:
1. 识别压疮高危人群——Braden 评估量表 2. 减轻局部和全身受压 3. 避免摩擦力和剪切力 4. 管理失禁和控制潮湿 5. 营养支持 6. 健康教育
• 保持床单元平整无渣屑，保持被服清洁干燥 • 使用辅助设备如吊架或床单协助患者改变体位，避免
托、拉、拽等动作。 • 半卧位时床头抬高≤30°，时间小于30分钟，腿部放
支撑垫防止下滑。 • 先抬高尾位再抬高床头。 • 躁动的患者足跟部粘贴泡沫敷料保护
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5.营养支持
2011年美国健康保健研究和质量署发布的压疮预防中 的营养指南：
为营养危险和压疮危险的患者提供至少 30~35kcal/(kg.d)的能量
1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白质 30~35ml/(kg.d)的水分
50Kg→1500 kcal,62.5g
Vit C 100~300mg/d
能量 蛋白质 VC
瑞代 450kc 17g 22.5m
al
g
18
压疮的护理
压疮护理的基本任务——促进压疮创面的愈合 阻碍伤口愈合的因素： 全身因素：年龄老化、营养不良、用药不当、吸烟、 免疫力降低、凝血机制障碍 局部因素：创面感染、创面内有异物、不正规换药、 脂肪组织液化、组织过度水肿、血液循环不良、神经 损伤 促进伤口愈合的新方法：湿性伤口治疗
表现：皮肤完整，局 部出现紫色或者褐红 色的变色区域，或形 成充血性水疱 ✓局部有疼痛，硬肿， 变软，潮湿，皮温较 冷或较热等表象 ✓可快速发展成为深 层组织的破溃
13
压疮的预防
预防压疮的原则和方法:
1. 识别压疮高危人群——Braden 评估量表 2. 减轻局部和全身受压 3. 避免摩擦力和剪切力 4. 管理失禁和控制潮湿 5. 营养支持 6. 健康教育
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危重症患者特点
• 病情危重、复杂、变化快，皮肤灌注差 • 各种侵入性操作多 • 监护导线多、留置的导管多 • 营养状况差、自身免疫力低下 • 长期卧床、被动或被迫卧位 • 自主活动能力差 • 中老年病人占很大比例，皮肤保护功能
减弱
危重患者皮肤问题的因素
• 内源性因素 营养缺乏 感觉运动功能减退 组织灌注不足 年龄>65岁 体重与体温
危重患者皮肤护理
• 应用面罩者注意观察面部有无受压破损，耳后 系带有无勒痕，必要时垫以衬垫
• 留置胃管尿管者注意观察有无管路性压疮，有 无胶布性皮肤破损，每日更换胃管胶布
• 使用约束带患者，做好告知，约束带松紧适宜， 使用衬垫，不能用绳或绷带代替，注意观察约 束效果及肢端血运情况
危重患者皮肤护理
• 避免皮肤长时间受压
2 应用气垫床，每次翻身检查气垫充气 情况，充气不足则要检查电源、开关、 是否连接、是否有漏气，不能解决应 及时更换
3 骨隆突处可垫水囊、软枕，禁止使用 气垫圈
危重患者皮肤护理
• 体位管理
1 抬高床头30度，低斜坡卧位可预防坠积性肺炎， 但角度越大剪切力也越大
1 评估病人一般状况，包括年龄、营养状况、体 重、活动能力、自理能力、感觉、潮湿状况
2 建立压疮危险因素评估表Braden评分表 3 告知病人及家属压疮风险 4 自带压疮（院外压疮）与家属交接，做好告知，
填写压疮报告表
危重患者皮肤护理
• 避免皮肤长时间受压
1 定时翻身：每2小时翻身一次，消瘦者增 加翻身次数；动作轻柔、不能拖拽；每次 翻完身检查有无管路、导线压于身下（翻 身目的：变换体位）
外源性因素
• 导管压迫：胃管、尿管、吸氧管、 引流管、静脉导管、导线、指脉 氧探头
• 吸氧面罩、无创通气面罩 • 胃管固定的胶布（每日晨更换） • 电极片(每周一四更换、更换位置) • 床单位褶皱 • 冷热疗的使用
冰袋或冰毯物理降温，禁使用热 水袋 • 护士操作遗留物品
压疮好发部位
• 仰卧位 ：枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足 跟，最常发生于骶尾部。
外源性因素
• 气管插管或切开的固定 气管插管胶布固定、牙垫的压力性溃疡；气管切开 患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物 及痰液而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不 及时更换，引起患者面部及颈部皮肤破损
外源性因素
• 约束带使用 对于神志不清、剧烈烦躁患者，都采用约束带来 保护性制动。由于使用不当患者不配合，而引起 的约束部位皮肤损伤
• 也可表现为完整的 或已破损的皮肤充 满血清的水疱
Ⅲ期（浅度溃疡期）
• 伤及皮肤全层，已经 深到皮下组织或脂肪。 即表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延 伸至筋膜层，有深坑
• 伤口基部不痛
Ⅳ期（深度溃疡期）
• 累及肌肉、骨骼， 已达到肌膜、肌肉， 甚至深及骨头
• 伤口基部不痛
可疑深部组织损伤
2 侧卧位不超过60度 3 变换体位
危重患者皮肤护理
• 保持皮肤清洁干燥
1 控制室内温度 2 潮湿及时更换床单位 3 腹泻者及时通知医生予以用药，大小便失禁
者留置尿管、肛管，肛周及会阴浸渍淹红者 不能用湿巾擦拭，应用温水、软布擦净后喷 以皮肤保护膜并以棉布衬垫
危重患者皮肤护理
• 加强营养
1 肠外营养 2 病情允许尽早开展肠
• 皮下软组织受损， 皮肤完整但褪色的 皮肤上出现局部紫 色或黑紫色，或形 成充血性水疱
• 可先出现疼痛、硬 肿、糜烂、松软、 较冷或较热
不明确分期
• 缺损涉及组织全层，但 溃疡的实际深度完全被 创面的坏死组织（黑色 、棕褐色）和/或焦痂 （棕褐色、棕色或黑色 ）所掩盖，无法确定其 实际深度。
不明确分期
• 外源性因素 被动或被迫体位（压力） 潮湿分泌物刺激 引流管等压迫溃疡 约束带的使用 气管插管或切开的使用 面罩、血压袖带、电极
片、胃管的使用
内源性因素
全身营养差 病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰 竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿。 血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍；当 血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常 的5倍；当HCG<36%和血红蛋白<12g/L应重视
• 侧卧位 ：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关 节内外侧、内外踝。
• 俯卧位 ：面颊、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、 肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
• 坐位： 发生于坐骨结节处。
压疮分期
• 可疑深部组织损伤 • Ⅰ期（瘀血红润期） • Ⅱ期（炎性浸润期） • Ⅲ期（浅度溃疡期） • Ⅳ期（深度溃疡期） • 不明确分期
Ⅰ期（瘀血红润期）
• 伤及表皮，皮肤的 完整性未破损，出 现红斑，30min不 褪色，指压不变白 ，多在骨隆突处。
• 可伴有硬、红、肿、 热、痛
Ⅱ期（炎性浸润期）
• 伤及表皮及部分真皮 层，皮肤完整性受损，
• 底部为无坏死组织的 干燥或有光泽的粉红 色创面（表浅开放性 溃疡），伤口有疼痛 感
Ⅱ期（炎性浸润期）
• 足跟部的不确定分 期固定的焦痂（干 燥、附着紧密、完 整且无红肿及波动 性）相当于机体天 然覆盖物，不应该 被清除。
可疑深部组织与不确定分期的区别
• 可疑深部组织损伤表皮完整，皮肤颜色发 生黑色、紫黑色、褐色改变
• 不确定分期表面覆盖黑色焦痂，不能判断 实际深度
危重患者皮肤护理
• 入院全面评估
内营养，纠正低蛋白 血症、减轻水肿、纠 正贫血
危重患者皮肤护理
• 气管插管和切开患者固定带使用
1 气管插管者注意观察口腔有无破溃、每日 更换牙垫位置；每次更换胶布位置、无张 力性贴合皮肤，；更换胶布要轻柔、0度 撕开胶布
2 气管切开者固定带与皮肤接触部位垫无菌 纱布，松紧以容纳一指为宜，避免过松使 套管脱出；如被分泌物污染及时更换；注 意检查局部皮肤有 骨折(石膏) 手术时间长（麻醉） 脑血管病后遗症 使用肌松镇静药 瘫痪 糖尿病周围神经病变
• 组织灌注不足
休克
缺氧
• 年龄
85%皮肤问题>65岁
老年人皮肤松弛干燥， 缺乏弹性，皮下脂肪 萎缩变薄，皮肤易损 性增加
内源性因素
• 体重与体温 消瘦者皮下脂肪薄，骨突处无缓冲垫 肥胖者压力大活动困难 体温每升高1度耗氧增加10%，高热退热期汗多 体温过低机体关闭外周循环，受压区血供减少
• 病情危重、复杂、变化快，皮肤灌注差 • 各种侵入性操作多 • 监护导线多、留置的导管多 • 营养状况差、自身免疫力低下 • 长期卧床、被动或被迫卧位 • 自主活动能力差 • 中老年病人占很大比例，皮肤保护功能
减弱
危重患者皮肤问题的因素
• 内源性因素 营养缺乏 感觉运动功能减退 组织灌注不足 年龄>65岁 体重与体温
危重患者皮肤护理
• 应用面罩者注意观察面部有无受压破损，耳后 系带有无勒痕，必要时垫以衬垫
• 留置胃管尿管者注意观察有无管路性压疮，有 无胶布性皮肤破损，每日更换胃管胶布
• 使用约束带患者，做好告知，约束带松紧适宜， 使用衬垫，不能用绳或绷带代替，注意观察约 束效果及肢端血运情况
危重患者皮肤护理
• 避免皮肤长时间受压
2 应用气垫床，每次翻身检查气垫充气 情况，充气不足则要检查电源、开关、 是否连接、是否有漏气，不能解决应 及时更换
3 骨隆突处可垫水囊、软枕，禁止使用 气垫圈
危重患者皮肤护理
• 体位管理
1 抬高床头30度，低斜坡卧位可预防坠积性肺炎， 但角度越大剪切力也越大
1 评估病人一般状况，包括年龄、营养状况、体 重、活动能力、自理能力、感觉、潮湿状况
2 建立压疮危险因素评估表Braden评分表 3 告知病人及家属压疮风险 4 自带压疮（院外压疮）与家属交接，做好告知，
填写压疮报告表
危重患者皮肤护理
• 避免皮肤长时间受压
1 定时翻身：每2小时翻身一次，消瘦者增 加翻身次数；动作轻柔、不能拖拽；每次 翻完身检查有无管路、导线压于身下（翻 身目的：变换体位）
外源性因素
• 导管压迫：胃管、尿管、吸氧管、 引流管、静脉导管、导线、指脉 氧探头
• 吸氧面罩、无创通气面罩 • 胃管固定的胶布（每日晨更换） • 电极片(每周一四更换、更换位置) • 床单位褶皱 • 冷热疗的使用
冰袋或冰毯物理降温，禁使用热 水袋 • 护士操作遗留物品
压疮好发部位
• 仰卧位 ：枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足 跟，最常发生于骶尾部。
外源性因素
• 气管插管或切开的固定 气管插管胶布固定、牙垫的压力性溃疡；气管切开 患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物 及痰液而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不 及时更换，引起患者面部及颈部皮肤破损
外源性因素
• 约束带使用 对于神志不清、剧烈烦躁患者，都采用约束带来 保护性制动。由于使用不当患者不配合，而引起 的约束部位皮肤损伤
• 也可表现为完整的 或已破损的皮肤充 满血清的水疱
Ⅲ期（浅度溃疡期）
• 伤及皮肤全层，已经 深到皮下组织或脂肪。 即表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延 伸至筋膜层，有深坑
• 伤口基部不痛
Ⅳ期（深度溃疡期）
• 累及肌肉、骨骼， 已达到肌膜、肌肉， 甚至深及骨头
• 伤口基部不痛
可疑深部组织损伤
2 侧卧位不超过60度 3 变换体位
危重患者皮肤护理
• 保持皮肤清洁干燥
1 控制室内温度 2 潮湿及时更换床单位 3 腹泻者及时通知医生予以用药，大小便失禁
者留置尿管、肛管，肛周及会阴浸渍淹红者 不能用湿巾擦拭，应用温水、软布擦净后喷 以皮肤保护膜并以棉布衬垫
危重患者皮肤护理
• 加强营养
1 肠外营养 2 病情允许尽早开展肠
• 皮下软组织受损， 皮肤完整但褪色的 皮肤上出现局部紫 色或黑紫色，或形 成充血性水疱
• 可先出现疼痛、硬 肿、糜烂、松软、 较冷或较热
不明确分期
• 缺损涉及组织全层，但 溃疡的实际深度完全被 创面的坏死组织（黑色 、棕褐色）和/或焦痂 （棕褐色、棕色或黑色 ）所掩盖，无法确定其 实际深度。
不明确分期
• 外源性因素 被动或被迫体位（压力） 潮湿分泌物刺激 引流管等压迫溃疡 约束带的使用 气管插管或切开的使用 面罩、血压袖带、电极
片、胃管的使用
内源性因素
全身营养差 病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰 竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿。 血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍；当 血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常 的5倍；当HCG<36%和血红蛋白<12g/L应重视
• 侧卧位 ：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关 节内外侧、内外踝。
• 俯卧位 ：面颊、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、 肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
• 坐位： 发生于坐骨结节处。
压疮分期
• 可疑深部组织损伤 • Ⅰ期（瘀血红润期） • Ⅱ期（炎性浸润期） • Ⅲ期（浅度溃疡期） • Ⅳ期（深度溃疡期） • 不明确分期
Ⅰ期（瘀血红润期）
• 伤及表皮，皮肤的 完整性未破损，出 现红斑，30min不 褪色，指压不变白 ，多在骨隆突处。
• 可伴有硬、红、肿、 热、痛
Ⅱ期（炎性浸润期）
• 伤及表皮及部分真皮 层，皮肤完整性受损，
• 底部为无坏死组织的 干燥或有光泽的粉红 色创面（表浅开放性 溃疡），伤口有疼痛 感
Ⅱ期（炎性浸润期）
• 足跟部的不确定分 期固定的焦痂（干 燥、附着紧密、完 整且无红肿及波动 性）相当于机体天 然覆盖物，不应该 被清除。
可疑深部组织与不确定分期的区别
• 可疑深部组织损伤表皮完整，皮肤颜色发 生黑色、紫黑色、褐色改变
• 不确定分期表面覆盖黑色焦痂，不能判断 实际深度
危重患者皮肤护理
• 入院全面评估
内营养，纠正低蛋白 血症、减轻水肿、纠 正贫血
危重患者皮肤护理
• 气管插管和切开患者固定带使用
1 气管插管者注意观察口腔有无破溃、每日 更换牙垫位置；每次更换胶布位置、无张 力性贴合皮肤，；更换胶布要轻柔、0度 撕开胶布
2 气管切开者固定带与皮肤接触部位垫无菌 纱布，松紧以容纳一指为宜，避免过松使 套管脱出；如被分泌物污染及时更换；注 意检查局部皮肤有 骨折(石膏) 手术时间长（麻醉） 脑血管病后遗症 使用肌松镇静药 瘫痪 糖尿病周围神经病变
• 组织灌注不足
休克
缺氧
• 年龄
85%皮肤问题>65岁
老年人皮肤松弛干燥， 缺乏弹性，皮下脂肪 萎缩变薄，皮肤易损 性增加
内源性因素
• 体重与体温 消瘦者皮下脂肪薄，骨突处无缓冲垫 肥胖者压力大活动困难 体温每升高1度耗氧增加10%，高热退热期汗多 体温过低机体关闭外周循环，受压区血供减少