头晕眩晕的鉴别诊断

头晕/眩晕的鉴别诊断

一、头晕/眩晕的表现及概念加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan 在论述头晕的鉴别诊断时指

出：鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕（dizz in ess），患者对其症状的描述对于确定头晕

的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕” 以外的其他词语对其症状进行描述，因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo ）、不

稳

（unsteadinesS）、头昏（light-headedness）、全身无力（generalized weakness）、晕厥前状态

（presyncope）、晕厥（syncope）或跌倒（falling ）。

因此，广义的头晕包括各种“晕”的概念，例如头昏、头晕（狭义，非眩晕）、眩晕、

晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕，两者具有不同的症状，也有一些相同的表现。（图1）

二、头晕/眩晕的病因分类

多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕，根据病因，通常可分为非前庭系统性和前

庭系统性头晕/ 眩晕两大类。（图2）

三、头晕/眩晕的常见病因及少见病因

我们对海军总医院神经内科门诊605 例头晕患者进行的病因分析表明，发现后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）142 例（23.47%），良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV）138 例（22.81%），神经症120 例（19.83%），高血压病120 例（19.83%），偏头痛29 例（4.79%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的9.26%（56 例）。由此可见，头晕最常见的5种病因为PCI（TIA或梗死）、BPPV、精神源性头晕（焦虑抑郁状态）、高血压病和偏头痛等位症。

然后，我们对上述患者中的193 例眩晕进行病因分析，发现BPPV 115 例（59.6%），PCI 34 例（17.6%），偏头痛15 例（7.8%），高血压病10 例（5.2%），神经症9 例（4.7%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的5.2%（10 例）。由此可见，眩晕最常见的5 种病因为BPPV、PCI（TIA 或梗死）、

偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态）。

我们的研究表明，BPPV 已经成为目前眩晕患者最常见的一种病因，偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是儿童和老人）也日益多见，而以往我们印象中的一些眩晕病因，包括中枢前庭性疾病（脱髓鞘/肿瘤/炎症等）、梅尼埃病和前庭神经元炎，则已经成为导致眩晕的一些次要和少见原因。

国外的研究也得到了相似的结论。2001年，Neuhauser等对神经科头晕门诊的连续200 例患者进行病因分析，发现最常见的病因分别为BPPV（31%）、精神源性头晕（20%）和偏头痛等

位症（7%）。2006 年，Brandt 等对5353 例神经科头晕门诊患者进行病因分析，同样发现BPPV 是最常见的头晕病因。

四、头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点

BPPV

头位变化时发作：起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症

状不明显。

每次发作时间：以秒计算，多在10 秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏

沉感

Nylen-Barany 或Dix-Hallpike 体位诱发试验可呈阳性

眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性

少伴恶心呕吐，无听力下降、耳鸣及不稳感，无中暑症候听力检查和温度试验正常

偏头痛性眩晕/头晕（migrainous vertigo ）

即偏头痛等位症

女：男=（4~5）：1，任何年龄均可发生，20~50 岁多发，老年易误诊为VBI 发作：反

复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐（吐后症状减轻），畏声，畏光，喜静，烦躁。少

数有短暂意识模糊，可有视物模糊

发作时间：持续1 小时内（数十秒至数小时），一般经过休息后或睡眠（次日）好转

无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性或有偏头痛史；随年龄增长可出现偏头

痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/ 眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再

次转变为头晕/眩晕

前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫

精神性眩晕/头晕（psychogenic dizziness ）“眩晕”或头晕时间长，呈持续性，无变化伴随症候多（躯体化症状）受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观原因，例如颈椎病

或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估

前庭神经（元）炎前驱症候：发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐眩晕多在1~2 周减弱，3~4 周缓解可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中

枢症候温度试验：一侧轻瘫或全瘫

梅尼埃病（Me ni e re disease）

病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻

痹表现：“四大表现”

反复发作眩晕，每次数小时听力减退（随发作次数而明显）耳鸣耳内膨胀感温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降

椎基底动脉TIA 即原来所谓的椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency ，VBI ），现在已经被PCI 的概念所取代患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿

病或高脂血症起病往往发作比较急，症状持续短暂<24 小时，多数在1 小时内，有时可

持续数分钟或十余分钟症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等

五、PCI 与头晕

PCI 的概念是由VBI 演变而来，正逐步取代原来的VBI 概念。后循环缺血占所有缺血性卒中的20%左右。后循环又称椎基底动脉系统，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要。图3~4 分别显示了内耳血液供应的示意图和解剖图。如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状；如果仅前庭动脉发生缺血，则症状以眩晕为主。

PCI 的定义同时包括了后循环的TIA 和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI 的主要病因。1985年，Adams 等对32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI 与32 例同年龄同性别对照者的颈椎放射学表现进行比较，平均年龄为77.6 岁。结果未见两组的放射学表现存在显著差异，包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此，没有理由将颈椎X 片作为诊断VBI 的常规检查。2003 年，Weintraub 等对1108 例存在各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查，发现其中136 例患者有不明原因的后循环症状，但只有12 例 (9.6% )有椎动脉颅外段受压；

28 例患者出现转头时症状，包括眩晕9 例、头晕11 例、晕厥样症状4 例、视物不清4 例，但椎动脉颅外段受压表现仅有5 例，而且无一例为头晕/眩晕；在近972 例没有症状与108 例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无明显差异( 4.3%对7.4%)。