从医疗纠纷看病历书写
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• ②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房 制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。
• ③科室对病案质量监管力度不够。
纠纷中常见涉及病历的问题
纠纷中常见涉及病历的问题
举证不能与败诉
• 医疗机构举证不能的几种情况 • 1.病历丢失 • 2.病历被认为是伪造 • 3.病历内容有缺陷 • 4.医疗问题本身有问题
《侵权责任法》六十一条
《侵权责任法》六十二条
《医疗机构病历管理规定》
《医疗事故处理条例》
《医疗事故处理条例》
病历的性质与特征
病历的重要性
How？
病历书写的常见问题
主要问题1
主要问题2
主要问题3
及时书写 打印
系统改进
及时归档 按时整理
我院病历考核中 常见的套话
• 1.患者病情平稳。。。（不具体- 不真实、不准确）
亲自诊查患者的重要性
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
• 特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同 意书。
• 患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； • 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。
《侵权责任法》
《侵权责任法》五十八条
• 2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症 状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估， 减少医疗风险）
• 3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）
病程记录与护理记录相互矛盾
• 存在问题 医生-------患者呈嗜睡状
护理-------患者意识清醒
• 原因
医护沟通不到位
患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时 出现。。。
纠纷中常见涉及病历的问题
“问题病历”的后果
一、增强病历书写的法律意识
二、进一步规范病历书写
三、加强运行病历的环节管理
四、妥善保管医学资料
五、打印病历的警示和要求
总结
• 1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理 医疗纠纷的原始证据作用日显突出
主要内容
Why？
What？
为什么要重视病历书写
纠纷与病历书写有何关系
How？
怎么去做
Why?-------背景
背景
背景
WBaidu Nhomakorabeaat？
病历书写所涉及法律
相关法律
《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》 《侵权责任法》 《医疗机构病历管理规定》
《医疗事故处理条例》
《中华人民共和国执业医师法》
• 措施
加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进
举例1
举例2
吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒
举例3
知情同意书的三要素
告知
知情
同意
个人认为（包含三要素）：
• 告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理 解并同意行此手术。
病历书写质量差的原因分析：
• ①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写 过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。
• 2.病历不能只靠哪一人，而要树立集体观念，集体协 作
• 3.医务人员应转变观念、增强法律意识
• ③科室对病案质量监管力度不够。
纠纷中常见涉及病历的问题
纠纷中常见涉及病历的问题
举证不能与败诉
• 医疗机构举证不能的几种情况 • 1.病历丢失 • 2.病历被认为是伪造 • 3.病历内容有缺陷 • 4.医疗问题本身有问题
《侵权责任法》六十一条
《侵权责任法》六十二条
《医疗机构病历管理规定》
《医疗事故处理条例》
《医疗事故处理条例》
病历的性质与特征
病历的重要性
How？
病历书写的常见问题
主要问题1
主要问题2
主要问题3
及时书写 打印
系统改进
及时归档 按时整理
我院病历考核中 常见的套话
• 1.患者病情平稳。。。（不具体- 不真实、不准确）
亲自诊查患者的重要性
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
• 特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同 意书。
• 患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； • 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。
《侵权责任法》
《侵权责任法》五十八条
• 2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症 状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估， 减少医疗风险）
• 3.生命体征稳定。。。（具体是多少？）
病程记录与护理记录相互矛盾
• 存在问题 医生-------患者呈嗜睡状
护理-------患者意识清醒
• 原因
医护沟通不到位
患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时 出现。。。
纠纷中常见涉及病历的问题
“问题病历”的后果
一、增强病历书写的法律意识
二、进一步规范病历书写
三、加强运行病历的环节管理
四、妥善保管医学资料
五、打印病历的警示和要求
总结
• 1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理 医疗纠纷的原始证据作用日显突出
主要内容
Why？
What？
为什么要重视病历书写
纠纷与病历书写有何关系
How？
怎么去做
Why?-------背景
背景
背景
WBaidu Nhomakorabeaat？
病历书写所涉及法律
相关法律
《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》 《侵权责任法》 《医疗机构病历管理规定》
《医疗事故处理条例》
《中华人民共和国执业医师法》
• 措施
加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进
举例1
举例2
吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒
举例3
知情同意书的三要素
告知
知情
同意
个人认为（包含三要素）：
• 告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理 解并同意行此手术。
病历书写质量差的原因分析：
• ①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写 过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。
• 2.病历不能只靠哪一人，而要树立集体观念，集体协 作
• 3.医务人员应转变观念、增强法律意识