压疮护理查房 ppt课件

-
9
压疮的分级—传统分级方法
II 炎性浸润期：毛细血管 通透性增加，局部出现大 小不一的水疱。真皮及皮 下组织也进一步肿胀，皮 肤发红，充血，组织硬结 更加明显。
-
10
•压疮的分级—传统分级方法
溃疡期
III 浅度溃疡期：溃疡表 浅，深度不超过皮肤全 层。 临床表现为溃疡周 缘不整齐，基底部苍白 （血液供应障碍），肉芽 组织生长不良。还可发现 创面周缘有厚而坚硬的瘢 痕组织形成。
少有一个部位发生压疮. 压疮病人的护理量增加50%.
-
7
压疮—转变率
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发 生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。 通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增 加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可 降至11 .5%。
-
11
•压疮的分级—传统分级方法
溃疡期
Ⅳ 深度溃疡期：浅度溃疡
向深层次发展，累及筋膜、
肌肉甚或骨骼。临床表现
为创面呈现黑色坏死状；
如并发有细菌感染，创面
分泌物常有异味，呈脓性。
-
12
压疮的分级——国际分级方法
标准分级
Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
剪切力是指施加于相邻物体的表面， 引起相反方向的进行性平行滑动力量。 它作用于皮肤深层，引起组织相对移 位，切断较大区域的血供，因此，剪 切力比垂直方向的压力更具危害。
目前公认的四种因素
压力 剪切力 摩擦力 潮湿
-
21
压力导致的病生理改变
毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力
当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时）
-
3
压疮（Pressure ulcer PU )
定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压 力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组 织的溃疡。
在长期卧床、全身营养不良、老年人中 较常见，特别是瘫痪患者 。
-
4
概述
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随 着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年 前相比没有明显的下降趋势.
有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可 以预防的，而只有5%是属于不可避免的。
-
8
压疮的分级—传统分级方法
根据临床表现，压疮可分为 四期 ：
I 淤血红润期：身体局部 长期受压后，局部血液循 环不良，受压部位组织缺 血、缺氧，小动脉反应性 扩张，使局部呈充血状， 局部皮肤表现为红斑以及 轻度水肿。如果受压情况 继续存在，皮肤呈现青紫 色。
-
14
可疑深部 组织损伤
-
15
美国补充的分期方法（已国际通用）
不可分期压疮：皮肤全层或组织全层 缺损——深度未知
缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的
坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或 焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际 深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面 底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定 的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相 当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。
国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一.
(压疮—护理质量的指示剂)
国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标
准为0,带 入院者不准扩大。
-
5
概述
国外护理的观点认为
1.皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、 疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。
2.压疮部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁 止翻身,否则有生命危险.
压疮护理查房
-
1
相关理论
➢ 概念 ➢ 原因 ➢ 预防及护理
-
2
“褥疮”-------压疮
近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文 意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐 位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理 实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较 符合病理特征。
-
16
不可分期压疮
-
•www.themegall1e7ry
不可分期的压疮
•全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
-
18
压疮发生的原因
内源性因素 外源性因素
-
19
压疮发生的内源性因素
1. 感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩 功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓 形成造成组织坏死。
-
13
美国补充的分期方法
（已国际通用）
可疑深部组织损伤期——深度未知
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整
但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血 性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼 痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤 在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面 上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖； 即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织 的破溃。
2. 营养
血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍
•
当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍
•
当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 组织灌注状态
4. 年龄
5. 体重
6. 体温
7. 精神心理因素
神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织
损伤。
-
20
压疮---外源性因素
组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症
酸中毒
水肿以及坏死
局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及 微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀 及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持 续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。
3.若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时 就有可能发生压疮.
4.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归 咎于护理不当。
这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。
-
6
压疮—发Байду номын сангаас率(国外有关资料统计)
住院老年人，发生率为10％～25％。 急救医院，发生率为9.2％。 一般医院的发生率为3％～14％。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至