1、妊娠期用药注意事项

妊娠期、哺乳期合理用药原则

1、凭医生处方发药

1、娠期用药的原则应自可能妊娠的时期即开始遵守。妊娠期用药产生不良影响的机制一方面可以是药物直接作用于胎儿影响其生长发育，另一方面也可以通过影响母体和胎盘功能间接影响胎儿。

2、任何科室对任何生育年龄的妇女进行药物治疗时均应考虑有无受孕可能，需注意月经有无过期，尤其是非产科的其他科室接诊女性患者时应注意询问末次月经、是否采取避孕措施和是否可能受孕，以免在不知情的情况下“忽略用药”。

3、孕妇健康是胎儿正常生长发育的基础，有急性、慢性疾病的妇女应在孕前进行治疗，应待治愈后或在医生指导下妊娠。

4、对妊娠期妇女进行治疗时用药必须有明确的指征，权衡治疗与否的风险利弊，必须对于治疗孕妇疾病有益，不可滥用药物，可用可不用的药物尽量不用、少用。

5、用药时首先应清楚了解孕周，严格掌握剂量和持续时间，如必须用药者，应选择最小的治疗剂量、最短的持续时间，可单一用药者不合并用药。在早孕期应尽量避免使用药物（包括非处方药），如需治疗则应待“致畸高度敏感期”过后开始用药[7]。

6、需要用药时应尽量选择对灵长类动物胚胎无害的药物。当有两种以上的药物可供选择时，应选择对胎儿危害较小、临床应用多年并对胚胎、胎儿是否有不良影响已有资料证实的药物，而少用或不用新上市或虽有动物资料但缺乏临床资料的药物。

7、并非中药即意味安全无毒，因中药成分复杂，应参看药物说明或向中医师咨询。

8、妊娠期免疫应针对常见且对母体危害大、免疫有效的疾病，对可免疫预防的疾病最好在孕前接种。使用活疫苗或减毒活疫苗后，应避免短期内妊娠[8]。在妊娠期禁用活疫苗，除非孕妇暴露于该疾病的易感风险超过了免疫对母儿的危害。

9、妊娠期药物代谢动力学变化在整个妊娠过程中，母体、胎盘、胎儿组成一个生物学和药动学整体。因此，妊娠期妇女用药后，药物不仅存在于母体，也可通过胎盘进入胎儿体内，从而对胎儿产生影响。

（一）妊娠母体的药物代谢动力学

1. 药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期间胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱，使口服药物的吸收延缓，吸收峰值后推且峰值常偏低。另外，早孕时有些呕吐频繁的孕妇其口服药物的效果更受影响。

妊娠期心输出量和潮气量增加，导致通气量和肺血流量增加，这些变化可促进肺吸收，因此吸入给药时要考虑这些因素。

2. 药物的分布妊娠期孕妇血容量约增加35％～50％，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加，血药浓度要低于非妊娠期。妊娠期白蛋白减少。妊娠期很多蛋白结合部位被内源性皮质激素和胎盘激素所占据，导致药物与血浆蛋白结合能力下降，游离型药物比例

增加，使孕妇用药效力增高。体外试验表明妊娠期药物游离型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸等。

3. 药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。

4. 药物的排泄孕妇随心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，肌酐清除率也相应增加，从肾排出的过程加快，尤其某些主要从尿中排出的药物，如注射用硫酸镁、地高辛等。但晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，又使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。若孕妇采取侧卧位，可促进药物经肾排泄。

（二）胎盘的药物代谢动力学

胎盘功能极为复杂。它不但有代谢和内分泌功能，且具有生物膜特性，故相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜（vasculo-syncytical membrane，VSM），膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。妊娠晚期时VSM厚度仅为早期妊娠的10％左右。与子宫壁绒毛膜紧密附着的还有一层羊膜，胎盘和羊膜对药物转运起着重要作用。

1. 胎盘的药物转运

（1）被动转运是胎盘最主要的转运方式。物质分子被动地从细胞膜

浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，此过程不消耗能量。如O2、CO2、琥珀胆碱等的转运。

（2）主动转运需要载体，消耗能量。如氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血，通过此形式经胎盘转运。

（3）胞饮作用母体血浆中大分子物质被合体细胞吞裹入细胞内，直接进入胎儿血中。蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。

（4）膜孔转运在胎盘上有一些小的膜孔，直径约1μm，只限分子量小于100的物质通过。

2. 影响药物通过胎盘的因素

（1）药物的脂溶性脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。如安替比林，硫喷妥钠。

（2）药物分子的大小小分子量如250～500药物比大分子量的扩散速度快，易通过胎盘。

（3）药物的离解程度离子化程度低的经胎盘渗透较快。

（4）药物与蛋白的结合力药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。

（5）胎盘血流量胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响，如孕妇患感染性疾病，合并糖尿病、妊娠高血压症等，使胎盘的渗透及转运发生变化，使正常情况下不易通过胎盘屏障的药物变得容易通过。另外，子宫收缩、孕妇的不当体位、脐带受压、麻醉等因素都可改变血流量，使胎盘药物转运速度减慢。

3. 胎盘对药物的代谢

胎盘除转运功能外，还有合成代谢活性。某些药物通过胎盘活性增加；而有些药物通过胎盘则活性降低。如泼尼松可经过胎盘转化为失活的1-酮衍生物，而地塞米松则不经生物转化直接进入胎儿体内。故治疗孕妇疾病使用泼尼松，而治疗胎儿疾病则用地塞米松。

（三）胎儿的药物代谢动力学

胎儿各器官及功能处于发育阶段，故药物在胎儿体内的药物代谢动力学与成人有很大差别。

1. 药物的吸收胎盘转运是药物在胎儿体内的主要吸收方式，经胎盘转运进入脐静脉的药物，有的在进入胎儿全身循环前须经肝脏代谢，通过肝脏时亦存在首过效应。也有少量药物经羊膜转运于羊水中。由于羊水中蛋白含量仅为母体的1/10～1/20，游离型药物比例增大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收（妊娠第12周后）。药物从胎儿尿中排出后，有可能因胎儿吞饮羊水而重新进入胎儿体内，形成药物的羊水肠道循环。

2. 药物的分布血循环量对胎儿体内药物分布影响大，肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有60%～80%脐静脉血流经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。

3. 药物的代谢胎儿肝脏代谢能力较弱，药物半衰期长于母体，胎儿体内原型药较多，而代谢产物较少。对一些药物（如水杨酸盐和巴比妥等）的解毒能力差，易达到中毒浓度。

4. 药物的排泄胎儿的药物排泄方式与出生后明显不同。药物一旦进