强化降脂,防治冠心病

强化降脂,防治冠心病

冠心病是目前人类健康面临的重大挑战。人们已经认识到，在众多冠心病危险因素中，胆固醇是最重要的致病性因素，降低胆固醇业已成为现代冠心病防治的重要方面。随着循证医学的不断发展，调脂治疗的理论也在不断深入发展和演变之中。

降低胆固醇是调脂治疗的主旋律，而近年来强化降脂理论的提出进一步推动了调脂治疗的发展。顾名思义，强化降脂需要更大力度地降低脂质，即相对于一般降脂而言，更为积极地降脂治疗，强调达到目标值或更低。强化降脂的标准可简单概括为三个指标（两个目标值，一个幅度）：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至<100 mg/dl、

<70mg/dl或降低幅度>30％～40％。对于他汀类降脂，日益积累的证据表明：早期使用，早期获益；长期使用，长期获益；强化降脂，更大获益。

●1 需要强化降脂的人群

尽管几项试验显示出强化降脂获益明显，但应明确目前强化降脂的适应证。如临床试验所示，急性冠脉综合征（ACS）患者应在早期即给予他汀类强化治疗。按照ATPIII更新报

告，其他需要治疗的极高危患者还包括：明确的心血管病合并任一下列情况：（1）多种主要危险因素（尤其是糖尿病）；（2）严重并且控制较差的危险因素（尤其是继续吸烟）；（3）代谢综合征的多种危险因素[尤其是甘油三酯（TG）≥

200mg/dl加上非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）≥130 mg/dl，并且高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）<40 mg/dl]。

根据治疗达到新目标(TNT)等临床试验的证据，心血管事件的高危患者，如冠心病和冠心病等危症患者也应该积极进行降脂治疗。其中冠心病包括心肌梗死病史、不稳定心绞痛、稳定心绞痛、冠状动脉血管成形术或冠脉旁路移植术后，或者存在很明显的临床心肌缺血。冠心病等危症包括冠状动脉以外的动脉粥样硬化疾病：外周动脉疾病、腹主动脉瘤、颈动脉疾病（短暂性脑缺血发作、颈动脉性或>50％颈动脉阻塞引起的卒中）、糖尿病、2个以上危险因素伴有严重冠心病（10年危险>20％）。

因此，不是所有心血管病患者都适合强化降脂。现有证据的支持，以及从危险性越大而他汀类治疗获益越大的角度来看，从风险-效益比和费用-效益比来看，那些高危和极高危患者是强化降脂获益最大的人群，也许未来研究会扩大强化降脂的适用人群。对于低危和中危患者不需要实行强化降脂，这点也应该明确。目前既要重视在高危、极高危患者中积极开展强化降脂，又应避免强化降脂的扩大化和普遍化，

避免应用于中低危患者。

●2 强化降脂的剂量

目前已经发表的几项大规模强化降脂试验使用的他汀

类剂量都是经批准的最高剂量，如阿托伐他汀80mg/d、辛伐他汀80mg/d。显然，为达到更低的降脂目标，需要使用足够剂量的药物。但是，是否只有最大剂量的他汀类才算强化降脂？在临床实践中是否对所有患者均需使用上述临床试验

中的药物剂量？

使用大剂量的他汀类固然是强化降脂，但强化降脂不单纯是使用大剂量他汀类，更深层的意思是对于高危、极高危患者，不管其基线LDL-C水平如何，强调进一步降低胆固醇，达到更低的目标值。一方面，基线LDL-C水平接近100mg/dl 的患者只要服用标准剂量的他汀类即可能达到100mg/dl以

下或70mg/dl；另一方面，对于那些基线LDL-C水平较高的患者即使应用最大剂量，LDL-C也难以降至目标值以下。在临床试验中，往往应用同一药物同一剂量，然而在临床实践中，对于每个具体的患者，强化降脂的药物剂量不尽相同，可以是大剂量、标准剂量或常规剂量。不过，不管基线LDL-C 水平高或低，都至少应在原有的基础上降低LDL-C 30％～40％以上，这一点是统一的、一致的。ATPIII更新报告给出

了目前上市的他汀类达到这个降脂幅度所需要的剂量(标准剂量)（表1），这也是几乎每个患者所应使用的基本剂量。当然具体到每个患者还需要个体化，并且注意药物的不良反应情况。

表1降低LDL-C 水平约30％～40％需要的现有他汀类剂量（标准剂量）

药物剂量

LDL水平

(mg/d)

降低(％)

阿托伐他汀10

39

洛伐他汀40

31

普伐他汀40

34

辛伐他汀20～40 35～41

氟伐他汀40～80 25～35

罗苏伐他汀5～10

39～45

临床实践中，应使用他汀类药物使LDL-C至少降低30％～40％以上，在此基础上，尽可能达到降脂目标值。由于LDL-C水平每降低1％，主要冠心病事件的相对危险就会降低1％，因此LDL-C水平降低30％～40％，冠心病危险降低30％～40％，即使在LDL-C<100 mg/dl时也是如此。然而，有时达到很低的目标值相当困难。

●3 强化降脂的循证依据

2001年发表的ATPIII明确提出按危险分层进行调脂治疗，强调应将冠心病、糖尿病患者（冠心病等危症）的LDL-C 水平控制在2.6mmol/L以下，但未明确进一步降低胆固醇是否仍可获益，即越低越好，这成为调脂治疗中颇具争议的问题。直到此后陆续公布了几项大规模临床试验结果，对积极降脂所涉及的疗效和安全性进行了深入的探讨，并最终为强化降脂提供了有力支持，使人们逐渐认识到强化降脂的意义。

2004年发表的积极降脂逆转动脉粥样硬化(REVERSAL)研究，比较了强化降脂和中度降脂对冠状动脉粥样斑块进展的影响，评价了2种他汀类治疗冠状动脉疾病18个月时动

脉粥样硬化的进展情况。结果表明，对于冠心病患者，阿托伐他汀强化降脂治疗可减慢冠状动脉粥样硬化进展。

大多数评价他汀类与冠心病二级预防的里程碑式临床

试验，入选人群都是ACS发生后至少几个月的稳定冠心病患者，而早期ACS患者的降脂成为目前关注的热点。减少ACS 早期再发性缺血事件(MIRACL)研究，入选了3086例ACS

患者，在24～96h内服用阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，随访16周，结果显示，治疗组LDL-C水平平均降至1.9mmol/L，症状性心肌缺血发生率降低16％，表明早期、快速、强效降脂治疗能减少不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死患者心肌缺

血事件的复发。

普伐他汀或阿托伐他汀评估与抗炎治疗（PROVE IT）试验旨在明确对于高危患者强化降低LDL-C治疗（阿托伐他汀80mg/d与普伐他汀40mg/d）能否降低主要冠脉事件。试验结果显示，给予普伐他汀40mg/d治疗后，LDL-C水平降至95mg/ dl，而阿托伐他汀80mg/d治疗后则降至62mg/dl，二者相差33mg/dl（35％）。与普伐他汀组比，阿托伐他汀组复合心血管终点降低16％(P<0.005)，但死亡或心肌梗死在阿托伐他汀组均未看到显著的降低趋势。该研究结果提示，强化降低LDL-C治疗比低强度治疗可以降低ACS患者2年的主要心血管事件。另一方面，大剂量阿托伐他汀的耐受性良好，在两组中均未发现严重肌病；不过阿托伐他汀组转氨