医院等级评审标准解读培训课件

病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理 措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事 项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、 病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱 一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、 多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救 记录一次或不及时，超扣10分并可累计。
上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危 重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者 缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5 项内容
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
二类指标（一、综合管理 ）
21.院际会诊——按照《医师外出会诊管 理暂行规定》执行，不得推诿拖延。
要求：
①医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申 请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）
②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。
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二类指标（一、综合管理 ）
19.康复管理——
⑴对所有出院病人进行康复指导 要求： ①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有
康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入 ②出院记录中应体现康复指导的内容。
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②医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰 可辨
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二类指标（一、综合管理 ）
18.健康教育 —— ⑶提供健康教育处方
要求： ①门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的
健康教育处方； ②住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间， 同时病程录有诊断依据
签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成， 非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求 扣10分，不按时完成扣10分
二类指标（一、综合管理 ）
57.临床路径管理 ——三级医院启动临床路径试点工作
要求： ①实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应
入径，按路径管理； ②临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。
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二类指标（一、综合管理 ）
病历书写质量检查方法
现场检查 抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分） 抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑 难病历4份 按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查 每份病历一个得分点即3分，共60分 ❖90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分 以下计0分
二类指标（二、质量安全 ）
60.甲级病历率 ≥90% ——根据三类指标中“病历书写质量”要求，随
机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计 算甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标 准。 要求：
按《病历书写基本规范》书写病历要求书写病历。
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指标组成
❖ 一类指标（否决指标） ❖ 二类指标（准入指标）
“综合管理” 和 “质量安全”85项须有77项 达标
“技术水平”18个专科须16个达标
❖ 三类指标（评价指标）
284条 ，合格率≥90%为达标 1
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58.单病种管理——三级医院 ≥6个病种
要求：
①完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎， 脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术 )的网络 直报工作
②对不符合要求的病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，相关科室均要按要求实施网络直报。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
首页：过敏史不准确扣1分 主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分 现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随
症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，患者提供 的药名、诊断、手术名称加引号 个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特 殊职业(毒、粉、放射） 辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序， 外院注明医院
一类指标（否决指标）
❖ 1、依法执业
⑴《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》 —— 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或 护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。
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要求
①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意 进修、轮转、实习人员的带教工作。 （病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表 ； 现场查胸牌 ）
二类指标（一、综合管理 ）
42.执业准入管理 ——执业的医师或护士及时注册， 具备执业资格的人员独立执业。
要求：
①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、 轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核 签名）
②医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨
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