社会医疗保险费用的支付
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• 目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度 膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医 疗消费。
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社会医疗保险费用的支付
一、起付线方式
• 又称扣除法（deductible）
• 是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标 准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保 险人个人负担。
• 特点如下： ①增强被保险人的费用意识，减少浪费；
拖成大病。
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社会医疗保险费用的支付
二、共同付费方式（共付法）
• 又称按比例支付法（co-payment） • 是指被保险人和保险人按照事先约定的比
例共同支付医疗费用。 • 共付率是指个人自己支付的比例，自负比
例。 • 共付率可以是固定的，也可以是变动比例。
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社会医疗保险费用的支付
社会医疗保险费用的支付
三、社会医疗保险费用支付的分类
（一）按支付时间分类
• 后付制（post-payment）
• 预付制（pre-payment）
（二）按支付内容分类
• 对医生的支付方式
• 对医疗服务的支付方式
（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付
（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付
（五）按支付主体分类：分离式、一体化式
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社会医疗保险费用的支付
间接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部 医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并 报销应该由医疗保险支付的费用。
• 优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本 相对较高。
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社会医疗保险费用的支付
分离式
•第三方/保险人
•医疗服务提供者 •（医院或诊所）
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社会医疗保险费用的支付
二、社会医疗保险费用支付的原则
1、量入为出 2、权利与义务对等
参保给付、未参保不给付 3、符合保险合同规范
局限于医疗保险合同索规定的范围 4、有限偿付
不超过参保人实际发生的费用，制定支付医 疗费用的上限
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社会医疗保险费用的支付
集中统一支付模式
也叫单一偿付人模式（single payer）
• 是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集 中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算 资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个 医疗服务提供者。
• 优点：
计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基 金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫 生费用支出，管理成本较低。
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社会医疗保险费用的支付
三、最高限额保险方式（maximum）
• 又称封顶线法（ceiling）
• 是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险 基金支付的最高偿付限额，即封顶线。
• 特点：
①在社会经济发展水平和各方承受能力比较低 的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面 的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范 围之外；
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社会医疗保险费用的支付
后付制（post-payment）
• 是指在医疗Baidu Nhomakorabea务发生后，根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。
• 优点：能调动医疗服务提供者的积极性， 患者对服务有较多的选择性。
• 缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗 服务的过度利用，难于有效控制医疗费用 的过快增长。
（四）调控卫生资源的配置和利用
• 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从 高层次医疗机构流向社区卫生服务机构
（五）体现社会医疗保险制度的取向
• 福利取向：“保大＋保小”
• 保险取向：“保大放小”
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社会医疗保险费用的支付
五、社会医疗保险费用支付的体制
（一）集中统一支付模式 （二）比较集中的准统一支付模式 （三）分散独立的支付模式
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社会医疗保险费用的支付
按人头支付的优缺点：
• 优点：
• 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有 利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识
和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有
利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理 成本较低。
• 缺点：
• 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进
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社会医疗保险费用的支付
2.在职与退休人员自负比例
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社会医疗保险费用的支付
3.不同自负比例段的人数及次均住院费用分布
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社会医疗保险费用的支付
4.三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况
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社会医疗保险费用的支付
第三节 社会医疗保险供方的 费用支付方式
医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服
务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病
人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医
患矛盾。
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社会医疗保险费用的支付
三、按服务人次支付方式
• 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过 程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受 医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后 由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付 费用。
• 属于后付制；
• 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际 服务量。
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社会医疗保险费用的支付
按服务项目支付的优缺点：
②将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付 范围之外，减少了结算工作量；
③有利于保障高额费用的疾病风险。
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社会医疗保险费用的支付
起付线的类别
①年度累计费用起付线； ②单次就诊费用起付线法； ③单项目法。 起付线的缺点： ①起付线的合理确定难度较大， ②起付线以下被保险人自负，可能导致小病
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社会医疗保险费用的支付
二、按人头支付方式
• per capita • 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根
据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定 额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间， 医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。 －－“医院包干”。 • 属于预付制 • 医院收入与服务人数成正比。
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社会医疗保险费用的支付
预付制（pre-payment）
• 是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按 照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务 提供者支付医疗费用。
预付制按照预付计算单位的不同又可分为：
➢ 总额预付（包干制） ➢ 按服务单元付费 ➢ 按确定的病种费用标准支付，如DRGs， ➢ 按人头付费
社会医疗保险费用的支付
四、社会医疗保险费用支付的作用
（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担
（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡
• 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平， 有效的控制保险费用的流出量。
（三）调节医疗服务供需双方的行为
• 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不 同影响，产生不同的调节作用。
• 是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互 独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和 支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。
• 一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗 服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费 用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医 疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）
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• 优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费 用的过快增长。
• 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。
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社会医疗保险费用的支付
直接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。
• 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方 的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本 相对较低。
• 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人 向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。
• 主要支付方式有：
按服务项目支付
按人头支付
按服务人次支付
按住院床日支付
按病种支付
总额预付制
一体化方式等
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社会医疗保险费用的支付
一、按服务项目支付方式
• 按服务项目支付（Fee for service, FFS）
• 优点：
• 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大， 对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服 务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服 务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗 服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。
• 缺点：
• 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗 服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度 利用医疗服务；事后审核，管理成本高
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社会医疗保险费用的支付
第一节 概述
一、医疗保险费用支付（medical payment） 的概念与重要性
• 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和 最基本的职能；
• 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性：
• 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、 最敏感的环节；
美国兰德公司的一项研究结果表明：
组别 A B C D
共付率％ 0 25 50 75
就医概率％ 87 80 77 68
年医疗费用支出$ 777 630 583 540
①门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加 而明显递减；
②共付率对住院服务利用的概率影响不大；
③随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；
④理想的共付率为25％。
社会医疗保险费用的支 付
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2020/11/30
社会医疗保险费用的支付
学习目标：
• 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、 作用；
• 熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用 支付方式的特点；
• 了解社会医疗保险费用各种支付体制的特 点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存 在的主要问题以及改革的基本思路。
②限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供
③有利于鼓励被保险人重视卫生保健。
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社会医疗保险费用的支付
封顶线的缺陷
• 将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。 • 需要通过建立各种形式的补充医疗保险对
超出封顶线以上的疾病给予保障。 • 封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收
入水平、社会医疗保险基金的风险分担能 力，医疗救助情况等因素。
• 优点： 通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资
金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有 利于控制医疗费用；
可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保 持卫生费用占国民生产总值的比例；
管理成本较低。
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社会医疗保险费用的支付
分散独立的支付模式
• 是指公、私立医疗保险并存，或以私人医 疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在 多个分散、独立的医疗保险机构，因而其 费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付 给医疗服务提供者。
• 优点： 可以满足多层次的需求 有利于竞争 • 缺陷：管理成本较高
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社会医疗保险费用的支付
第二节 社会医疗保险需方的 费用支付方式
• 是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分 医疗费用的方法（cost sharing ） 。
• 不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取 代全额支付，以有效控制医疗费用。
• 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。
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社会医疗保险费用的支付
社会医疗保险费用支付的要解决的问题
①被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用， 哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由 保险基金支付；
②保险人与被保险人各以什么方式进行支付？
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社会医疗保险费用的支付
•被保险人
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社会医疗保险费用的支付
三种类型的集中统一支付模式
➢联邦政府作为单一偿付人 如英国 • 中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式
分配社会医疗保险基金 ➢省政府作为单一偿付人 如加拿大 • 基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，
以省政府预算方式分配社会医疗保险基金 ➢地方政府作为单一偿付人 如瑞典 • 主要来自于地方政府的税收，地方政府按照
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社会医疗保险费用的支付
四、混合支付方式
• 在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往 往将两种以上的支付方式结合起来应用，形 成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方 合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度 增长。
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社会医疗保险费用的支付
补充：住院费用中个人自负比例研究
1.不同级别医院个人自负比例
与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额， 统一支付给医疗服务提供者。
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社会医疗保险费用的支付
比较集中的准统一支付模式
• 是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定 的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付 标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用 和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。
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社会医疗保险费用的支付
一、起付线方式
• 又称扣除法（deductible）
• 是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标 准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保 险人个人负担。
• 特点如下： ①增强被保险人的费用意识，减少浪费；
拖成大病。
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社会医疗保险费用的支付
二、共同付费方式（共付法）
• 又称按比例支付法（co-payment） • 是指被保险人和保险人按照事先约定的比
例共同支付医疗费用。 • 共付率是指个人自己支付的比例，自负比
例。 • 共付率可以是固定的，也可以是变动比例。
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社会医疗保险费用的支付
三、社会医疗保险费用支付的分类
（一）按支付时间分类
• 后付制（post-payment）
• 预付制（pre-payment）
（二）按支付内容分类
• 对医生的支付方式
• 对医疗服务的支付方式
（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付
（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付
（五）按支付主体分类：分离式、一体化式
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社会医疗保险费用的支付
间接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部 医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并 报销应该由医疗保险支付的费用。
• 优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本 相对较高。
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社会医疗保险费用的支付
分离式
•第三方/保险人
•医疗服务提供者 •（医院或诊所）
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社会医疗保险费用的支付
二、社会医疗保险费用支付的原则
1、量入为出 2、权利与义务对等
参保给付、未参保不给付 3、符合保险合同规范
局限于医疗保险合同索规定的范围 4、有限偿付
不超过参保人实际发生的费用，制定支付医 疗费用的上限
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社会医疗保险费用的支付
集中统一支付模式
也叫单一偿付人模式（single payer）
• 是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集 中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算 资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个 医疗服务提供者。
• 优点：
计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基 金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫 生费用支出，管理成本较低。
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社会医疗保险费用的支付
三、最高限额保险方式（maximum）
• 又称封顶线法（ceiling）
• 是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险 基金支付的最高偿付限额，即封顶线。
• 特点：
①在社会经济发展水平和各方承受能力比较低 的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面 的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范 围之外；
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社会医疗保险费用的支付
后付制（post-payment）
• 是指在医疗Baidu Nhomakorabea务发生后，根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。
• 优点：能调动医疗服务提供者的积极性， 患者对服务有较多的选择性。
• 缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗 服务的过度利用，难于有效控制医疗费用 的过快增长。
（四）调控卫生资源的配置和利用
• 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从 高层次医疗机构流向社区卫生服务机构
（五）体现社会医疗保险制度的取向
• 福利取向：“保大＋保小”
• 保险取向：“保大放小”
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社会医疗保险费用的支付
五、社会医疗保险费用支付的体制
（一）集中统一支付模式 （二）比较集中的准统一支付模式 （三）分散独立的支付模式
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社会医疗保险费用的支付
按人头支付的优缺点：
• 优点：
• 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有 利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识
和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有
利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理 成本较低。
• 缺点：
• 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进
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社会医疗保险费用的支付
2.在职与退休人员自负比例
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社会医疗保险费用的支付
3.不同自负比例段的人数及次均住院费用分布
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社会医疗保险费用的支付
4.三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况
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社会医疗保险费用的支付
第三节 社会医疗保险供方的 费用支付方式
医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服
务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病
人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医
患矛盾。
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社会医疗保险费用的支付
三、按服务人次支付方式
• 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过 程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受 医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后 由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付 费用。
• 属于后付制；
• 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际 服务量。
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社会医疗保险费用的支付
按服务项目支付的优缺点：
②将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付 范围之外，减少了结算工作量；
③有利于保障高额费用的疾病风险。
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社会医疗保险费用的支付
起付线的类别
①年度累计费用起付线； ②单次就诊费用起付线法； ③单项目法。 起付线的缺点： ①起付线的合理确定难度较大， ②起付线以下被保险人自负，可能导致小病
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社会医疗保险费用的支付
二、按人头支付方式
• per capita • 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根
据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定 额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间， 医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。 －－“医院包干”。 • 属于预付制 • 医院收入与服务人数成正比。
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社会医疗保险费用的支付
预付制（pre-payment）
• 是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按 照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务 提供者支付医疗费用。
预付制按照预付计算单位的不同又可分为：
➢ 总额预付（包干制） ➢ 按服务单元付费 ➢ 按确定的病种费用标准支付，如DRGs， ➢ 按人头付费
社会医疗保险费用的支付
四、社会医疗保险费用支付的作用
（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担
（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡
• 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平， 有效的控制保险费用的流出量。
（三）调节医疗服务供需双方的行为
• 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不 同影响，产生不同的调节作用。
• 是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互 独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和 支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。
• 一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗 服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费 用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医 疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）
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• 优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费 用的过快增长。
• 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。
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社会医疗保险费用的支付
直接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。
• 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方 的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本 相对较低。
• 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人 向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。
• 主要支付方式有：
按服务项目支付
按人头支付
按服务人次支付
按住院床日支付
按病种支付
总额预付制
一体化方式等
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社会医疗保险费用的支付
一、按服务项目支付方式
• 按服务项目支付（Fee for service, FFS）
• 优点：
• 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大， 对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服 务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服 务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗 服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。
• 缺点：
• 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗 服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度 利用医疗服务；事后审核，管理成本高
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社会医疗保险费用的支付
第一节 概述
一、医疗保险费用支付（medical payment） 的概念与重要性
• 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和 最基本的职能；
• 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性：
• 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、 最敏感的环节；
美国兰德公司的一项研究结果表明：
组别 A B C D
共付率％ 0 25 50 75
就医概率％ 87 80 77 68
年医疗费用支出$ 777 630 583 540
①门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加 而明显递减；
②共付率对住院服务利用的概率影响不大；
③随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；
④理想的共付率为25％。
社会医疗保险费用的支 付
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2020/11/30
社会医疗保险费用的支付
学习目标：
• 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、 作用；
• 熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用 支付方式的特点；
• 了解社会医疗保险费用各种支付体制的特 点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存 在的主要问题以及改革的基本思路。
②限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供
③有利于鼓励被保险人重视卫生保健。
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社会医疗保险费用的支付
封顶线的缺陷
• 将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。 • 需要通过建立各种形式的补充医疗保险对
超出封顶线以上的疾病给予保障。 • 封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收
入水平、社会医疗保险基金的风险分担能 力，医疗救助情况等因素。
• 优点： 通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资
金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有 利于控制医疗费用；
可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保 持卫生费用占国民生产总值的比例；
管理成本较低。
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社会医疗保险费用的支付
分散独立的支付模式
• 是指公、私立医疗保险并存，或以私人医 疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在 多个分散、独立的医疗保险机构，因而其 费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付 给医疗服务提供者。
• 优点： 可以满足多层次的需求 有利于竞争 • 缺陷：管理成本较高
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社会医疗保险费用的支付
第二节 社会医疗保险需方的 费用支付方式
• 是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分 医疗费用的方法（cost sharing ） 。
• 不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取 代全额支付，以有效控制医疗费用。
• 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。
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社会医疗保险费用的支付
社会医疗保险费用支付的要解决的问题
①被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用， 哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由 保险基金支付；
②保险人与被保险人各以什么方式进行支付？
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社会医疗保险费用的支付
•被保险人
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社会医疗保险费用的支付
三种类型的集中统一支付模式
➢联邦政府作为单一偿付人 如英国 • 中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式
分配社会医疗保险基金 ➢省政府作为单一偿付人 如加拿大 • 基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，
以省政府预算方式分配社会医疗保险基金 ➢地方政府作为单一偿付人 如瑞典 • 主要来自于地方政府的税收，地方政府按照
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社会医疗保险费用的支付
四、混合支付方式
• 在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往 往将两种以上的支付方式结合起来应用，形 成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方 合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度 增长。
PPT文档演模板
社会医疗保险费用的支付
补充：住院费用中个人自负比例研究
1.不同级别医院个人自负比例
与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额， 统一支付给医疗服务提供者。
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社会医疗保险费用的支付
比较集中的准统一支付模式
• 是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定 的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付 标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用 和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。