骨与关节结核(5)

腹股沟脓肿
临 床 表 现 (clinical features)
1. 病变部位疼痛, 体重下降, 不适, 盗汗等。
2. 局部压痛, 肌肉痉挛, 活动受限。
3. 可伴脊柱畸形和神经系统障碍。
4. 有时病人以截瘫, 后凸畸形, 窦道为主诉。
5. 颈椎TB:
1) 颈痛,常双手撑下颌, 头前倾, 颈短缩。
实验室检查
(laboratory examination)
1. 血常规—贫血、混合感染—白细胞升高。 2. 血沉: 活动期增快, 静止期正常---是检测 病变是否静止和有无复发的重要指标。 3. 单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳 性率约70% .从混合性感染窦道中获得脓 液的养结核杆菌培养阳性率极低。.
影像学检查 (imaging examination)
X-线 CT MRI 检查
右髋关节TB X-线及CT图
诊 断 (diagnosis)
1.根据病史、症状、体征和影像检查，一 般不难诊断。 2.早期反复检查，仔细观察、骨盆片双髋 对比。
鉴别诊断
(differential diagnosis)
1. 临床症状+体征。 2. 腰椎穿刺---脑积液多呈完全或不完全 梗阻, 色黄, 蛋白含量增加。 3. CT, MRI 检查。
正位
T5-6椎体TB
侧位
T5-6椎体MRI纵横图像
T5-6椎体TB病灶清除,植骨内固定图
治 疗 (treatment)
1. 原则上都应手术治疗。
2. 老年, 体弱---化疗,支持---再手术。 3. 手术方法: 前路病灶清除+侧前方减压 +植骨融合(内固定)。 4. 一般不采用后路手术。
(treatment)
1) 支持疗法: 休息、营养。 TB药物出现前, 1/3病人改善或控制。 2) 抗TB药物: 一线药---异烟肼、 利福平、 乙胺丁醇、 另有链霉素、 对氨基水杨酸钠及吡嗪 酰胺等。
治愈标准:
1). 全身情况良好, 体温正常, 食欲良好。 2). 局部症状消失, 无疼痛, 窦道闭合。 3). X-线示脓肿缩小至消失, 或已钙化; 无死骨, 病灶边缘轮廓清晰。 4). 三次血沉都正常。 5). 起床活动1年后仍能保持上述四项指 标。
影像学检查 (imaging examination)
X-线: 十分重要, 但不能早期诊断,一般2个月。
正位
T12-L1椎体TB
侧位
CT检查: 显示病灶周围冷脓肿有独特的优点,
死骨和病骨都可以清晰地显露。
T12-L1椎体TB
MRI检查: 炎症浸润阶段显示异常信号,
有助于早期诊断, 可观察脊髓受压情况。
1. 暂时性滑膜炎---多为一过性.年令多<7岁。 2. 儿童股骨头骨软骨病---股骨头密度高, 扁平, 间隙增宽, 碎片, 囊变, 颈变短。 3. 类风湿性关节炎。 4. 化脓性关节炎。
治 疗 (treatment)
1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵 引。 2.单纯滑膜结核—关节内注射抗结核药物。 疗效不佳—滑膜切除术，术后皮牵引3周。 3.单纯骨结核—及早病灶清除，腔大填松质 骨。 4.早期全关节结核—彻底清除病灶，术后皮 牵引3周。
手术方法:
1. 切开排脓。 2. 病灶清除: 前路和后路, 植骨融合。 3. 矫形手术: 纠正脊柱后凸畸形。
脊柱结核并发截瘫 (tuberculosis of vertebrae companied with paraplegia)
1. 发生率: 10%左右, 胸椎最多, 颈椎次之,
再由上往下颈胸段、胸腰段、腰椎。
其他手术:
(1) 关节融合术---关节不稳者。 (2) 关节置换术---可改善关节功能, 但要严把适应证。 (3) 截骨术---用于矫正畸形。
脊柱结核 (tuberculosis of vertebra)
发病率和疾病分部
1. 骨关节TB中, 脊柱占首位,椎体多, 附 件罕见。腰椎发病率最高，胸椎次之 ，颈椎更次之， 骶尾椎罕见。 2. 儿童患者多见，30岁以上明显下降。
少年起病前常有外伤史。
3. 病变部位隐痛, 活动后加剧.儿童常有“夜啼。
4. 关节常处半屈位, 以缓解因积液、肿胀引起的 关节疼痛, 晚期肌萎,关节梭形肿胀。 5. 寒性脓肿(冷脓肿), 窦道。
6. 混合感染---红、肿、热、痛。
7. 脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓产生肢体瘫痪。
8. 病理性脱位与病理性骨折不少见。 9. 晚期病变静止时遗留: 1). 关节腔纤维性粘连或强直---功能障碍。 2). 关节非功能位挛缩---屈曲或后突畸形。 3). 小儿骨骺破坏, 肢体不等长等。
影像学检查 (imaging examination)
X-线平片:
1). 椎体破坏、 压缩、楔变。
2). 椎间隙变窄。
3). 椎旁脓肿。 正位 L3-4椎体TB 侧位
CT检查:可以清晰地显示病灶部位,有无空洞
和死骨形成。可以发现椎旁小脓肿, 对腰大肌脓肿有独特的价值。
L3-4椎体TB CT破坏情况
1. X-线 CT MRI检查。 2. 关节镜检查: 对诊断早期滑膜TB具有独特价值--既可做关节液培养, 组织活检, 同时可行滑膜切除术。
骨与关节结核
(tuberculosis of bone and joint)
概 述 (outline)
1. 是一种常见的感染性疾病, 与生活贫困 有着直接的关系。 2. 近百年来, 科技进步, 生活提高, 抗结核 药物出现, 发病率明显下降。 3.目前, 人口增加, 流动性大, 耐药菌的 出现, 发病率有回升趋势, 应引起重视。
2) 神经根刺激症状, 咳嗽 喷嚏时加重。
3) 咽后壁脓肿压气管, 食道。
6. 胸椎TB:
1) 背痛, 注意---下胸椎病变有时表现为 腰骶部疼痛。 2) 脊柱后突---明显又常见。
7. 腰椎TB:
1) 腰痛, 需双手托腰行走。 2) 腰椎活动受限, 拾物试验(+)。 3) 患儿检查方法。 4) 后期---腰大肌 腰三角 髂窝脓肿。
发病特征:
1. 好发部位: 骨关节TB中, 脊柱约占50%, 其 次是膝、髋、肘关节。 2. 好发年令: 儿童和青少年。 小于30岁者约占80%。 3. 继发性病变, 原发病灶绝大多数为肺TB。 少数为消化道TB。 4. 高危人群: 曾感染TB或从高发区来的移民。 外伤、过度劳累者。 吸收不良或营养不良者。
TB病灶清除术: 适应证: (1) 明显死骨及大脓肿形成。 (2) 经久不愈的窦道。 (3) 单纯骨TB髓腔内积脓压力过高者。 (4) 单纯滑膜TB药物治疗不佳。 (5) 脊柱TB有脊髓受压者。 禁忌症: (1) 其他脏器结核活动期。 (2) 混合感染,中毒症状重,全身情况差。 (3) 合并其他疾病难以耐受手术者。
临 床 表 现 (clinical features)
起病慢,TB中毒症状。 早期—患髋不适和跛行,休息好转。 儿童常诉同侧膝痛而不说髋骨, 夜啼。 腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。 股骨头破坏明显时,病理性脱位---后脱位。 早期患肢呈屈曲,外旋,外展畸形。 晚期: 屈曲, 内收, 内旋畸形.髋关节 强直与下肢不等长。 7. 患髋“4”字试验(+), 托马氏征(+)。 1. 2. 3. 4. 5. 6.
(differential diagnosis)
1. 强直性脊柱炎: 骶髂关节, 无骨破坏, HLA-B27(+)。 2. 化脓性脊柱炎: 发病急, 高热, 疼痛明显, 活动明显受限, 早期血培养检出致病菌, X-线进展快。 3. 腰椎间盘突出症: 神经受压症状, 无骨破坏, CT MRI检查。
4. 脊柱肿瘤: 老人, 痛渐加重, X-线可区别。 5. 嗜酸性肉芽肿: 胸椎多见, 以<12岁为主, 椎体均匀压扁, 椎间隙正常。 6. 退行性脊柱骨关节病: 老年病, 椎间隙变窄, 关节突增生等。
正位
L4-5椎体TB
侧位
L4-5椎体TB CT图
L4-5椎体TB病灶清除,植骨,后路内固定
髋关节结核
(tuberculosis of hip-joint)
1. 在骨关节结核中占第三位, 仅次于脊柱和膝关节。 2. 病人多为儿童, 单侧多见。
病 理 (pathology)
1. 早期髋关节TB: 以单纯滑膜TB多见。 2. 单纯骨TB (髋臼的髂骨部 股骨头的边缘): 形成脓肿与病理性脱位。 病变发展—穿破软骨---全关节感染。 向后发展到臀部---臀部脓肿。
2. 脊柱附件TB少见, 一但发生, 合并截瘫
的比例较高。
发病机制:
1. 早期或病变活动期: TB性脓肿, 干酪 样坏死物质, 肉芽 组织,死骨, 坏死的 椎间盘等直接压迫 脊髓--骨病变活动型截瘫。
2. 晚期或病变愈合期: 增厚的硬膜, 肉芽 纤维化及增生环行 压迫脊髓. 椎体 破坏后突前方压迫 脊髓 --骨病变静止型截瘫。
5.晚期全关节结核。 有活动性病变时—非手术或手术清除病 灶加植骨融合. 病变已静止—疼痛者行关节融合，畸形 者截骨矫正.
膝关节结核
(tuberculosis of knee-joint )
1. 发病率: 仅次于脊柱TB, 第二位。 2. 年令: 多为儿童及青壮年。
病 理 (pathology)
病 理 (pathology)
病理分型: 单纯骨TB 单纯滑膜TB 全关节TB
临床表现
(clinical features)
1. 起病缓慢, TB中毒症状: 低热、乏力、盗汗、 消瘦、食欲不振、贫血等。少数起病急, 可 有高热毒血症状, 一般多见于儿童。 2. 病变大多单发, 少数多发, 对称性罕见。青
2. 局部治疗:
1) 局部制动: 目的、方法。 2) 局部注射：主要用于早期单纯滑膜TB。 特点: 剂量小, 浓度高, 反应轻。 剂量: 链霉素 0.25-0.5g, 异烟肼0.1-0.2g。 3) 手术治疗：术前需正规抗痨2-4周。 脓肿切开引流术: 适合混合感染,体温高, 中毒症状重,全身情况差。
病理
(pathology)
1.中心型椎体结核:
多见于10岁以下儿 童,胸椎居多,病变 快,一般破坏一个
椎体。
2.边缘型椎体结核:
多见于成人, 腰椎居 多, 椎间盘破坏, 椎间 隙狭窄, 椎体楔变, 寒
性脓肿。
寒性脓肿流注途径
1. 椎旁脓肿： 2. 流注脓肿：
腰大肌脓肿 髂窝脓肿 腰三角脓肿
颈6-7椎 体结核
颈6椎 体肿瘤
腰3-4椎 体结核
强直性 脊柱炎
治 疗 (treatment)
目的: 根除病灶, 治疗神经功能障碍, 防止
脊柱畸形。
非手术治疗: 同总论。 手术治疗:
适应证: 1) 诊断不明确需行组织学检查。 2) 脊髓受压需减压。 3) 脓肿和窦道形成。 4) 晚期TB致脊柱畸形。
临 床 表 现 (clinical features)
1. 发病缓慢，常为单侧。 2. 早期滑膜结核多见。 3. 早期症状:单纯滑膜结核—关节弥漫性肿胀, 浮髌试验(+)。 单纯性骨结核—局部肿胀和压痛。 4. 全关节结核:早期—肿胀、疼痛、功能障碍 晚期—肌萎缩、梭形产关节， 屈曲畸形。
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影像学检查与关节镜检查 (examination of image and arthroscopy)
T12-L1椎体TB
ECT检查：
可以早期显示出病灶，不能作定性诊 断。
B超检查：
可探查深部冷脓肿的位置和大小。
关节镜检查：
关节滑膜结核取活检。
诊 断 (diagnosis)
1.根据病史、症状、体征、实验室和X线检查， 一般都能作出诊断。 2.单纯滑膜结核的确诊还依靠细菌学和病理。
治 疗
1. 全身治疗:
临 床 表 现 (clinical features)
1. 背痛、束带感。 2. 运动功能障碍早: 痉挛性瘫痪—剪刀步。 驰缓性瘫痪—蹒跚步。 3. 感觉功能障碍晚：平面重要。 4. 大小便功能障碍最迟出现。 5. 植物神经功能障碍---截瘫平面以下皮肤 干燥无汗。
诊 断 (diagnosis)
MRI检查:有早期诊断价值。炎症浸润阶段显示
异常信号,主要观察脊髓有无受压和变性。
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L3-4椎体TB MRI T2 T1像表现
诊 断 (diagnosis)
1. 临床表现+影像学检查+血沉----应考虑本病的诊断。 2. 确诊本病---需作椎体病灶或软组织活检 (手术或CT引导下穿刺活检)。
鉴别诊断