消化性溃疡及其药物治疗

代表药物： * 硫糖铝
* 蒙脱石制剂
* 枸橼酸铋钾
*
*
前列腺素
替普瑞酮
*
瑞巴派特
三、NSAID溃疡的治疗和预防
* 暂停或减少NSAID剂量 * 未能中止NSAID者选用PPI治疗
* 预防性同时服抗消化性溃疡病药物
四、根除Hp治疗：
对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不 论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp. 注意事项： a.严格指征：Hp（＋）的消化性溃疡 b.检查需阳性 c.联合疗法<2周 d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查. e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生 素。
抗酸药
较少单用，大多组成复
方制剂，增强抗酸作用，减 少不良反应。 如胃舒平、胃得乐
抗酸药的作用与胃内充盈度有关 合理用药： 餐后1、3小时及临睡前各服一次，一天7次
药物治疗
二、抑制胃酸分泌的治疗 1、H2 受体拮抗剂（H2RA）：选择性竞争结合壁 细胞膜上的H2受体，从而抑制胃酸分泌。不仅抑 制基础胃酸的分泌，而且能部分地阻断组胺、五 肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃 酸分泌。 作用强，持久，疗程短，愈合率较高，不良反 应较少。突然停药可致反跳。
病因
四、应激和心理因素 临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪 波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应 激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本 病发生率升高. 迷走神经兴奋：胃酸↑ 交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御↓ 蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸 ↑
病因
五、其它因素 1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约 肌张力；影响前列腺素的合成。
2.质子泵抑制剂（PPI） PPI即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强， 特异性高，持续时间长久。用于治疗酸相关性疾 病，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药 物。 胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动 细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌 的最后通道，与H2受体拮抗剂相比较，PPI夜间的 抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服 用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙 酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌
2、构效关系：
a：奥美拉唑是一种单烷氧基吡啶化合物，与 H+/K+-ATP酶有2个结合部位，可选择性、非竞争 性地抑制壁细胞膜中的H+/K+-ATP酶。 b：兰索拉唑与奥美拉唑同属苯并咪唑类，但 兰索拉唑在吡啶环4位侧链有三氟乙氧基取代，其 生物利用度较奥美拉唑提高30%，可作用于H+/K+ATP酶的3个部位，亲脂性较强，可迅速透过壁细 胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用。
并发症
• 出血(bleeding)
• 穿孔(perforation)
• 幽门梗阻(pyloric obstruction) • 癌变(tumorigenesis)
并发症 （一）、出血(bleeding) 1. 是上消化道出血最常见的原因。 2.出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细血管破裂引 起渗血，出血量小；如溃破动脉则出血急而多出 血： 50～100毫升 黑便 >1000毫升 循环障碍 半小时内>1500毫升 休克。
2、构效关系： d：雷贝拉唑在体外其抗分泌活性比奥美拉 唑强2～10倍，是一个部分可逆的H+/K+-ATP酶抑 制剂，并在酸性的胃壁细胞内被活化，不象其他 PPIs有特异性的细胞色素P450同工酶效应，所以 与其他药物的相互作用较小。
药物治疗
三、胃粘膜保护剂： 胃黏膜保护剂是保护和增强胃黏膜防御机能 的一类药物，进入胃肠道后可迅速与黏膜结合， 尤其是与受损黏膜相结合后形成薄膜，覆盖在黏 膜表面，使之不再受到各种有害物质（消化液、 药物等）的侵袭，起隔离作用。黏膜保护剂还可 促使消化道黏膜细胞分泌黏液等保护性物质，有 促进黏膜修复的作用。
三联疗法（疗程7-14天）根除率90％
PPI或胶体铋剂 奥美拉唑（洛赛克）40mg/d 抗生素 克拉霉素5001000mg/d
兰索拉唑 60mg/d
枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋） 480mg/d 选择一种，每天分2次服
阿莫西林10002000mg/d
甲硝唑800mg/d 选择两种，每天分2 次服
Hp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮 替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。 初次治疗失败者，可用四联疗法：三联疗法 ＋奥美拉唑（洛赛克）。 若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制 胃酸分泌的药治疗2周。 根除治疗后4周以上进行复查，试验首选呼 气试验。
消化性溃疡 及其治疗
概述
消化性溃疡（peptic ulcer) 慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU） . 因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作 用有关而得名. 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂.
流行病学
常见病，呈世界性分布，约10％的人口患过此病. 据胃镜检查发现： 发病率 我国南方﹥北方，城市﹥农村. 临床上 DU：GU→3：1 男性多见. DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年. 秋冬和冬春之交远比夏季常见.
2、构效关系： c：泮托拉唑为合成的二烷氧基吡啶化合物， 在吡啶环4位上去甲基并与硫酸盐结合，在壁细胞 小管中转化为环化次硫酰胺，与膜表面的H+/H+ATP酶第5，6节段的半胱氨酸作用，形成复合物使 酶失活。其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对壁 细胞的选择性更专一。在肝脏内代谢，但不与细 胞色素P450相互作用，所以它不影响其他药物在 肝脏内的代谢
一、一般措施
一般措施： 规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神 紧张。焦虑不安者应予开导，必要时饮给予镇静 药。 原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸 及浓茶、咖啡。 牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙 和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。 如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者， 应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。
发病机制
• 侵袭因素 侵袭力 防御-修复因素
防御力
• GU主要是防御、修复因素↓，
• DU主要是侵袭因素 ↑
病因
一、幽门螺杆菌感染
1.消化性溃疡患者中Hp感染率高；
2.根除Hp可促进溃疡愈合和显著 降低溃疡复发率；
3.Hp感染改变粘膜侵袭因素与防 御因素之间的平衡
a. Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制 b. Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了 侵袭因素. a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害 和溃疡形成.
代表药物： 第一代PPI：奥美拉唑 第二代PPI：兰索拉唑 第三代PPI：泮托拉唑、雷贝拉唑
作用机制：
1、抑制H+/K+-ATP酶的作用： 在受体和第二信使的作用下，H+/K+-ATP酶 分解ATP获得能量，通过H+/K+转运机制，将胞浆 内H+泵入胃腔，再与CI-形成胃酸。抑制H+/K+ATP酶的活性即可阻断由任何刺激引起的胃酸分泌 。PPIs多为弱碱性药物，其原药活性极小。当药 物到达分泌管和酸性腔，该处pH<1，使原药在此 被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为 具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与 H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共 价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+转运机制，发挥 抑制酸分泌作用。
药物治疗
代表药物： 第一代：西米替丁（甲氰咪胍） 400mg bid 不良反应有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用， 尚有心动过缓、肝肾功能损伤、白细胞减少等， 抑制肝药酶. 第二代：雷尼替丁 （呋喃硝胺）150mg bid. 作用时间长，不良反应少. 第三代：法莫替丁20mg bid.抗酸作用是雷尼 替丁的7～10倍，不抑制肝药酶，无抗雄性激素和 促催乳素分泌的作用。
并发症
ห้องสมุดไป่ตู้
㈢幽门梗阻
症状 ： ①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重 ②恶心、呕吐隔离宿食，吐后缓解 ③严重呕吐可失水和低氯低钾性碱中毒 ④营养不良和体重减轻
并发症
（四）癌变
1.GU 1%可癌变 DU 否 2.长期、慢性GU病史， 年龄在45岁以上，症状 顽固不愈。
治疗
一、一般措施 二、药物治疗 三、NSAID溃疡的治疗 四、根除HP治疗 五、溃疡复发的预防
二、药物治疗
一、 抗酸药
作用及机制： • 为弱碱性化合物，口服后中和胃酸，减少对消化 道粘膜的侵蚀及刺激， • pH值升高可降低胃蛋白酶活性和缩短胃粘膜出血
时间，缓解疼痛，促进愈合，
• 结合有害物质，保护粘膜。
理想的抗酸药应具备以下特点： 1. 对粘膜及溃疡面有保护收敛作用 2. 抗酸作用强、迅速、持久 3. 不产生CO2气体
临床表现 （2）疼痛性质和部位： 内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不 适感. 部位不很确定，GU见于中上腹或偏左，DU见 于中上腹或偏右. 如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部， 不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔;突然 发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔 ；有突发眩晕者说明可能并发出血.
呼气试验：
碳14C呼气试验是一种无创伤，无痛苦、快速、 简捷的检测幽门螺旋杆菌方法。也是目前国际上 公认的幽门螺杆菌检查“金标准”。 测定方法为： 利用碳-14呼气检测仪检测，患者处于空腹状态 下，用约20ml凉开水口服一粒碳14尿素胶囊，静 坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂 中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测。 测定结果为：C14正常值为小于100 （dpm/mmol CO2）为阴性，大于100为阳性。
病因
二、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸 －胃蛋白酶自身消化所致。 无酸即无溃疡 DU患者高胃酸的因素有：1.壁细胞 总数增多（遗传或高胃泌素血症长期 刺激的结果）2.壁细胞对刺激的敏感 性增高。3.胃酸分泌的正常反馈抑制 机制发生缺陷。4.迷走神经张力增高
病因
三、非甾体抗炎药（ NSAID） 长期应用NSAID，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃 肠道粘膜病变. • 损伤机制： a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障 ，导致H+反弥散,造成粘膜损伤. b.抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源 性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护 机制.
并发症
（一）、出血 (bleeding)
3.一般内科保守治疗有 效。有时须行紧急胃镜 检查并作止血处理。如 出血量急而大，内科治 疗不能控制病情时，应 作急诊手术。
并发症
（二）穿孔(perforation) ： 临床上可分为急性、亚急性、慢性 穿孔可引起三种后果: ①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）； ②溃穿并受阻於毗邻实质性器官如肝、胰、脾等 （穿透性溃疡） ③溃疡穿入空腔器官形成瘘管。
抗酸药比较
-----------------------------------------------------药名 特点 副作用 -----------------------------------------------------氢氧化铝 不产生CO2 胃排空减慢 收敛 便秘 -----------------------------------------------------氢氧化镁 反应迅速 腹泻 作用强 高镁血症 ----------------------------------------------------碳酸氢钠 作用快、强 嗳气、腹涨 ------------------------------------------------------
2.遗传因素
3.胃十二指肠运动异常
临床表现 （一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔 等并发症作为首发症状. 上腹痛为主要症状 （1）典型特点： 慢性：反复发作，长达几年或十几年 周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短 不一，几周几月或几年. 季节性：多在秋冬和冬春之交发病,可因 精神情绪不良或服NSAID诱发. 节律性:GU,餐后痛；DU,饥饿痛、午夜痛 .
4. 无便秘或腹泻作用
5. 不易吸收，无碱血症
常用的抗酸药：
• 三硅酸镁（magnesium trisilicate）
• 氢氧化铝（aluminum hydroxide） • 碳酸钙（calcium carbonate） • 碳酸氢钠（sodium bicarbonate） • 氧化镁（magnesium oxide）