门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理

·454·继续医学教育园地

实用外科杂志2009年5月第29卷第5期

文章编号：1005—2208(2009)05—0454-03

门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理

胡国华，孙益红

中图分类号：R6文献标志码：A

【关键词】高血压；门静脉；消化道；出血

Keywordshypertension；portalvein；digestivetract：bleeding

食管下端胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一。出血往往来势迅猛，出血量大，如不及时治疗很快就会危及生命。尽管治疗措施在不断地进步，但是病死率仍很高。因此，处理一定要争分夺秒，不可拘泥于先确诊后治疗的常规模式。

1及时诊断和初步评估

1.1及时诊断详细询问病史，例如有无血吸虫病、病毒性肝炎、酗酒或者药物中毒等引起肝硬化的病史；有无腹部外伤、手术、感染或者晚期肿瘤等可能引起门静脉炎症、栓塞或外在压迫的因素。仔细体格检查，注意病人的营养状况，有无贫血貌、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁脐周静脉曲张、肝脾肿大及腹水等体征。简单的实验室检查和影像学检查有助于进一步明确诊断，例如，血常规检查可提示贫血和脾功能亢进程度，并有助于出血量的判断；肝功能检查不仅可以了解肝脏功能状态，而且有助于确定肝功能分级；B超检查可以确定有无腹水、脾肿大和肝硬化；彩色多普勒超声榆查可以测量门静脉、脾静脉的直径，并可测定其血液流速和流向。通过上述步骤，绝大多数病人都能够得到及时诊断。需要强调的是，肝硬化病人出现的上消化道出血并非全部由曲张静脉破裂所致，25％～30％病人的出血可能是由其他原因引起的，如消化性溃疡和门静脉高压性胃病。因此，出血早期

(12h内)进行胃镜检查不仅有助于明确诊断，而且可以实时进行内镜下治疗。

1.2初步评估确定诊断的同时，应对病人的病情作出初步评估，内容包括：出血的具体原因、失血量、肝功能分级、有无失血性休克、腹水和肝性脑病，以及有无合并感染等。准确的评估不仪能够指导制定具体的治疗方案，而且有助于判断病人的预后。

2初步处理

在诊断和评估的同时必须对病人进行初步处理，不能因为一味强调明确诊断而延误最佳治疗时机。措施包括以下3个方面。

2.1维持循环稳定病人宜置于重症监护室，严密监测体温、脉搏、呼吸和血压，同时应立即建立快速输液通路，以便迅速补液、输血，防治休克。如果收缩压<10.7kPa(80mmHg)，估计失血量已达800ml 以上，应快速输血。补液、输血时应该注意：(1)切忌过量输血，由于肝硬化病人均存在水钠潴留，血浆容量比正常人高，过多的输血会导致门静脉压力骤然升高而再出血。因此，输血量以能维持有效循环或维持红细胞压积在30％左右即可。(2)尽可能输注24h内的新鲜血，由于肝硬化病人凝血因子缺乏，纤溶系统异常，血小板减少，大量输注库存血会加重凝血功能障碍。另外，肝硬化病人红细胞内缺乏2,3-二磷酸甘油酸，不利于红细胞内氧向组织转运，而随着时间延长库存血中此物质含量也呈进行性下降。如果无新鲜血，可在输库存血的同时加输适量新鲜血浆和血小板。(3)扩容时宜避免或尽量少用含盐溶液，因为肝硬化病人存在高醛固酮血症，易发生水钠潴留，含盐溶液

会促进腹水的形成。

2.2保持呼吸道通畅大量呕血时应让病人头转向一侧，防止呕血误吸导致窒息。所有病人均应给氧，年老体弱、病情危重者可考虑呼吸机维持呼吸。

2.3护肝疗法给于护肝药物，改善肝功能。忌用任何对肝肾有损害的药物，如镇静剂、氨基糖甙类抗生素等。

出血病人易并发肝性脑病，原因有血氨升高、脑缺氧、低钾血症和过量使用镇静剂等，而血氨升高是主要原因。因此，降低血氨是预防和治疗肝性脑病的重要举措。除积极改善肝血供外，可给予高浓度葡萄糖溶液和大剂量维生素，必要时还可加用脱氨药物，如乙酰谷氨酰胺和谷氨酸盐，以及对抗假性神经递质制剂，如左旋多巴。支链氨基酸对维持营养和防治肝性脑病也有重要价值。清除肠道内积血，抑制肠道细菌繁殖能减少氨的形成和吸收，可经胃管或三腔管用低温盐水灌洗胃腔内积血，然后用50％硫酸镁溶液60ml加新霉素4g由胃管内注入，亦可口服10%甘露醇溶液导泻或以温盐水灌肠。半乳糖甙一果糖口服或灌肠不仅可减少氨的吸收，还可以促进肠蠕动，加快肠道积血的排出。不宜用肥皂水灌肠，因碱性环境有利于氨的吸收，易诱发肝性脑病。

由于呕吐、胃肠减压及消化道灌洗，病人容易出现低钾血症和代谢性碱中毒。使用利尿剂可增加尿钾的丢失，加重碱中毒。这样不仅阻碍氧向组织中释放，加重肝功能的损害，而且可促进氨通过血脑屏障，诱发盱性脑病。因此，密切监测电解质和血气变化，及时纠正低

钾血症和代谢性碱中毒实属重要。

3止血治疗

3.1药物止血门静脉压力的高低取决于门静脉血流量和肝内、门体间侧支循环的阻力这两个因素。门静脉血流量取决于心输出量和内脏小动脉的张力。血管收缩剂和血管扩张剂是经常使用的两类止血药物，前者选择性作用于内脏血管床，通过减少门静脉血流量直接降低门静脉压力，而后者是通过减小门静脉和肝窦的阻力来降低门静脉压力，两类药物联合应用可以最大程度地起到降低门静脉压力的作用。

特利加压素(terlipressin)：人工合成的赖氨酸血管加压素，具有双重效应：即刻发挥缩血管作用，然后其末端甘氨酰基脱落，转化为血管加压素继续发挥晚发的缩血管效应。因此它的生物活性持久，且因为对平滑肌无作用而使全身反应轻，临床推荐为一线使用【1】。特利加压素的标准给药方式为：最初24h 2mg，每4h静脉注射1次，随后24h lmg，每4h静脉注射1次。

血管加压素(vasopressin)：属半衰期很短的肽类药物，具有强烈的收缩内脏血管、减少心排出量、减慢心率、减少门静脉血流量以及降低肝静脉楔压的作用。常用剂量：以5％葡萄糖溶液将药物稀释成0.1～0.3kU／L，用O.4U／min速度作外周静脉滴注，并维持24h。若有效，第2天减半用量，第3天用1／4剂量。此药可诱发脑血管意外、下肢及心肌缺血，因此不作为一线治疗用药。使用时应同时静脉滴注硝酸甘油(10～50ug／min)，这样不仅可纠正心肌缺血的副反