病历书写基本规范试题和答案

病历书写基本规范试题

一、选择题

1、对主诉描述不正确的是 D

A提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病的发展和预后

E.文字简练术语准确

2、病程记录书写哪项不正确 D

A.症状及体征的变化

B.检查结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、主诉的含义下列描述哪项正确 C

A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间

B.指病人的主要症状或体征及起病时间

C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间

D. 指病人的主要症状或体征及其发作的

频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度

4、有关病历书写错误的是 B

A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水

B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期

和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水

E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写

和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 E

A.就诊时间、科别

B.主诉、现病史、既往史

C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果

D.诊断及治疗意见和医师签名

E.以上都是

6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 E

A.用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间

D.修改人签名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹

7、有关现病史描述正确的是 E

A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B.应当按时间顺序书写

C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化

E. 以上都是

8、有关医嘱描述错误的是 C

A.内容及起始、停止时间应当由医师书写

B.医嘱内容应当准确、清楚

C.每项医嘱包含一个或一个以上内容

D.应当具体到分钟

E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

二、简述题（二选一）

1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？

❖体温单（按日期先后倒排）

❖医嘱记录单（按日期先后倒排）

❖入院记录、大病历

❖病程记录（按日期先后排）

❖各类病情评估表、手术评估表

❖术前小结、术前讨论记录单

❖手术记录、麻醉记录

❖会诊记录（按日期先后倒排）

❖告知委托书

❖手术同意书、麻醉同意书

❖特殊治疗同意书及记录单

❖其他知情同意书

❖一般检查报告黏贴单

❖特殊检查报告黏贴单

❖其他辅助检查单

❖病历质量自查

❖护理记录

❖住院病历首页

2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？

❖住院病历首页

❖出院记录或死亡记录

❖入院记录、大病历

❖病程记录（按日期先后排）

❖各类病情评估表、手术评估表

❖会诊记录（按日期先后排）

❖告知委托书

❖手术同意书、麻醉同意书

❖手术记录、麻醉记录

❖住院病历首页

❖出院记录或死亡记录

❖入院记录、大病历

❖病程记录（按日期先后排）

❖各类病情评估表、手术评估表

❖会诊记录（按日期先后排）

❖告知委托书

❖手术同意书、麻醉同意书

❖手术记录、麻醉记录