器官移植

两定点吻合法
三定点吻合法
二、器官保存
器官移植要求移植一个活的器官。但 是，手术切取的、已没有血液供应的 器官，在35-37℃的常温下(称为热缺血) 短期内即趋向失去活力，肾脏的热缺 血时间只有30-60分钟，肝脏的热缺血 时间只有15-20分钟。
因此，为了延长移植器官的存活时 间，器官的保存必须遵循低温的原 则，低温可以减少细胞对氧的需要， 延长对缺血的耐受性，从37℃降至 0℃可使细胞新陈代谢率下降到原来 的1/12。
器 官 移 植
昆明医科大学第一附属医院 肿瘤外科 王志强
第一节 概 述
人体器官发生病变或功能障 碍后，能否象机器零件坏了更换 零件一样，更换一个器官？这是 人类自古以来的一种梦想，最早 的传说是我国春秋战国时期的名 医扁鹊给两个阴盛和阳盛的病人 互换了心脏，恢复了阴阳平衡。
直到20世纪50年代美国科学家 Murray第一个在同卵孪生子之间 进行肾移植获得成功，并使之长 期存活，才使人类的这一梦想变 成了现实。为表彰他划时代的杰 出贡献，他获得了1990年诺贝尔 医学奖。
排斥反应的类型
(1)超急性排斥反应（hyperacute rejection) 由于受者体内预先存在抗供者组织抗原 的抗体，包括抗供者ABO血型抗原、 HLA抗原及血管内皮细胞和单核细胞上 VEC抗原的抗体，就会引起超急性排斥 反应。可能发生于受者供者血型不合、 再次移植、反复输血、多次妊娠、长期 血液透析的个体。
(4)慢性排斥反应(chronic rejection) 是移植物功能丧失的常见原因，可发生 在移植术后数月至数年。对慢性排斥的 病因尚有争论，可能急性排斥的反复发 作、药物毒性、反复感染、慢性梗阻、 移植时供体器官的缺血损伤等都起一定 作用。主要免疫损伤是血管慢性排斥和 非免疫损伤所致的组织器官退行性变。 临床表现为移植器官功能缓慢减退，增 加免疫抑制药物治疗常难奏效。
三、淋巴细胞毒试验
指受者的血清与供者的淋巴细胞之间的配 合，是临床上必须做的。一般说来，淋巴 细胞毒试验必须阴性或＜10%，才能实施 器官移植，否则，会发生超急性排斥反应。
四、混合淋巴细胞培养
将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养， 观察其转化率，是目前的组织配型试验中 较可靠的一种。淋巴细胞转化率如超过 20%~30%，说明供、受者的淋巴抗原不同， 即应放弃作器官移植。
移植抗原
MHC抗原：是移植中最强的抗原，在人类染色体 6的短臂上。其分子基因产物为HLA（ human
leucocyte antigen system）。 mH 抗原：由等位基因的细胞蛋白肽构成， 引起细胞介导的微弱移植物排斥反应。 血型抗原：是糖蛋白呈现在红细胞和其他 类型细胞表面的糖类决定簇。是在血管内 皮上表达的唯一抗原。
今天，器官移植已获得了长 足发展，各种器官移植，如肾移 植、肝移植、心脏移植、肺移植、 胰腺移植、骨髓移植等，已成为 治疗相应器官严重功能障碍及终 末期病变的重要手段。
一、定义
移植术（transplantation）：将一个体的细 胞、组织或器官，用手术或其他方法移植 到自体或另一个体的某一部位。 移植的细胞、组织或器官称为移植物。 提供移植物的个体称为供体或供者，接受 移植物的个体称为受体、受者或宿主。
第三节 移植前准备
一、血型检查
血型必须相同，或至少符合输血原则。
二、HLA配型
国际标准是测定供者与受者Ⅰ类抗原HLAA、B和C及Ⅱ类抗原HLA-DR、DP和DQ共 6个位点的相容程度。实际上，器官移植的 配型主要涉及HLA-A、B和DR，其它位点 的相容程度对移植器官的存活并不具备重 要的意义。
一、 血管吻合技术
现代外科已经解决了血管吻合技术，这方 面不存在困难。一般先吻合静脉，再吻合 动脉。用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定 点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每 一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合， 闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内， 排除血块和空气。吻合毕，先开放静脉， 再开放动脉。
二、分类
按供体和受体是否为同一个体，分为自体 移植和异体移植。 按供、受体的遗传学关系，分为同质移植、 同种异体移植和异种移植。
同质移植或同基因移植：两者的基因完全相
同，如同卵双生间的异体移植。移植后不会 发生排斥反应。 同种异体移植：种属相同，但基因不同，如 人与人之间的移植。移植后会ຫໍສະໝຸດ Baidu生排斥反应。
加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection)或体液排斥反应 （humoral rejection):罕见，通常发生在 移植手术后1周之内，特点是小动脉纤维 蛋白样坏死，伴明显的血管内血栓形成； 细胞浸润较少；由新一代抗供者抗体引 起交叉配型阳性。
(3)急性排斥反应(acute rejection) 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般 在移植后4天至两周左右出现，80-90%发 生于移植后1个月内，并往往在几周乃至 术后一年内多次重复出现。主要组织学 表现是弥漫性间质性水肿和圆细胞浸润。 主要症状有：突然发生寒战、高烧，移 植物肿大引起局部肿痛，一般情况变差， 移植器官功能减退，如肾移植时出现尿 量减少，血肌肝和尿素氨升高，肝移植 时有明显的黄疸加深，血清转氨酶和胆 红质迅速上升。
而人类白细胞抗原是迄今为止人类最复 杂的一个遗传多态性系统。HLA存在于 人的有核细胞膜上，控制它的一组基因 位于人的第六号染色体短臂部分，现知 有7个座位（或称位点），相互紧靠，按 HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序 排列，称为连锁座位，每个座位上有一 个基因，在一条染色体上组合成单型， 遗传时一起传递（连锁遗传）。
(1)人类白细胞抗原系统（human leucocyte antigen system, HLA系统）
人的血型比较简单，仅4个型：O型、A 型、B型和AB型。器官移植时血型必须 相同，否则，会发生强烈的超急性排斥 反应。
每个人各有一条分别来自父亲和母亲的 半型，因此，共有两条半型。两条半型 的相对座位上的基因称为等位基因。按 照遗传规律，子代和亲代之间总有一条 单型是相同的，同胞之间HLA有1/2机会 半型相同，1/4机会完全相同，1/4机会完 全不相同。
移植免疫中的免疫反应激活
T细胞：CD4+T细胞：对异基因MHCⅡ 类抗原反应；CD8+T细胞：对异基因 MHCⅠ类抗原反应。-------直接溶解供者细胞，
引发迟发型超敏反应。 B细胞：直接对抗供者血型抗原或供者MHC抗 原。抗体---IgM,IgG.引发超急排斥反应（抗体 在移植前存在）；快速血管排斥反应（移植中 存在）；慢性排斥反应（移植后数周数月产生）
第四节 几种常见的器官移植
一、肾移植(renal transplantation)
适应症：各种肾病导致的慢性肾衰终末阶段，经一般治疗无效者。
二、肝移植(liver transplantation)
适应症：终末期肝病伴有曲张 静脉出血，难治性腹水，难治 性脑病，自发性细菌性腹膜炎 和肝合成功能低下等，缺乏其 他有效治疗方法者。
3.排斥反应的防治
一般选择几种免疫抑制药物联合应用。 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 皮质激素类(corticosteroids) 环孢素A(cyclosporine A) 霉酚酸酯(MMF,骁悉) 他克莫司(FK506) 抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 莫罗莫那-CD3(OKT3), 雷帕霉素（Rapamycin)
组织移植：是将某一组织如皮肤、筋膜、肌
腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种 组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位， 以修复某种组织的缺损。 器官移植：是将有活力、有功能的某一器官 移植到受体，以治疗受体原有器官的致命性 疾病。
第二节 器官移植的基本问题
要使移植的同种器官长期 存活，必须具备三个先决条件： 血管吻合技术、移植器官保持 着活性以及排斥反应的控制。
三、胰腺移植(pancreas transplanlation)
适应症：Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病合并终末期肾衰，全胰切除术后。
四、心脏移植(cadiac transplantation)
适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能 够奏效者。
五、肺移植(lung transplantation)
适应症：终末期肺病，不适于药物或其他手术治疗或终了失败者。
小肠移植（intestinal transplantation)
适应症：短肠综合症
UW液（主要的器官保存液）：主要 成分：乳糖酸，棉糖，羟乙基淀粉， 腺苷。可保存胰腺，肾脏72小时， 肝脏20-24小时，但多数外科医师将 器官保存时间限定为5小时。肾4050h，胰10-20h，肝6—12h.
三、 移植免疫
两个主要特点： 1.供者异质抗原表达的主要组织相容性复合 物（MHC:major histocompatibility complaex)—仅有被T细胞识别的异质蛋白。 2.组织和器官移植的受体内存在的免疫系统： 抗原提呈细胞（APC：antigen-presenting cells)
异种移植：不同种属之间的移植，如人与狒
狒之间的移植。移植后会引起强烈的排斥反 应。
按移植物类型，分为细胞移植、组织移 植和器官移植。
细胞移植：是将大量游离的某种具有活力的
细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官 内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或 贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联 合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等。