2型糖尿病胰岛素治疗探讨

医学与哲学(临床决策论坛版) 2006 年3 月第27 卷第3 期总第305 期
2 型糖尿病胰岛素治疗探讨
7. 8mmol/ L , 餐后血糖< 10mmol/ L 。

国内祝方等[8] 通
糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严者中有9 例患者可仅通过饮食和运动治疗获得6 个月
重威胁人类健康的慢性非传染性疾病,是一个日益严重
的公共卫生问题。

目前。

而糖尿病在中国的严
峻形势更是发人深省。

截至2003 年,中国已经成为糖
,全球约有1. 5 亿糖尿病患者,
预计到2025 年将增加至3 亿[1]
田丰秋①
摘要:过去,人们(包括医护人员) 对2 型糖尿病的胰岛素治疗存在许多误区。

通过糖尿病的流行病学,2 型糖尿病的发病机
制,早期胰岛素治疗对2 型糖尿病的意义,及胰岛素的种类、剂型,和使用方法(包括补充疗法和替代疗法),以及2 型糖尿
病的治疗现状,来阐述胰岛素治疗对2 型糖尿病的必要性。

关键词:2 型糖尿病,胰岛素治疗,发病机制
中图分类号:R587. 1 文献标识码:A 文章编号:1002 -0772 (2006) 03 -0012 -03 Insulin Therapy in Type 2 Diabetes TIA N Feng2qiu. Dalian Friendship Hospital Department of Endocrinology , Dalian
116001 , China
Abstract :Inthepastyear ,people (includedoctorandnurse)havemuchmisunderstandingintheinsulintherapyintype2diabetes mellitus. This article makes some suggestion on the necessity of the insulin therapy in 2 type diabetes mellitus ,based on the epi2
demiology of diabetes mellitus ,the recent situation of diabetes mellitus therapy ,the mechanism of type 2 diabetes , the importance
of insulin therapy early in type 2 diabetes ,the kinds and the types of insulin ,and the used methods(complement therapeutics and
substitute therapeutics ) .
Key Words :type 2 diabetes mellitus ,insulin therapy ,mechanism
以上的持续良好的血糖控制,有5 例仅通过饮食控制就
可获得至少2 年的良好血糖控制即空腹血糖<
尿病第二大国, 拥有2 380 万糖尿病患者, 仅次于印
度[2] 。

预计到2030 年,我国糖尿病患者人数将突破4
320 万[3] 。

随着我国老龄人口、城市人口的不断增加和
生活方式的改变,糖尿病患病率从1986 年(0.9% ) 到
1994 年(2.5 % ) 迅速增长了近3 倍[4] 。

据卫生部最新报告,这样的增长趋势将导致我国每天增加3 000 名新的糖尿病患者,每年增加120 万糖尿病患者[5] 。

最新统计,我国城市治疗2 型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用为187. 5 亿元,占卫生总费用的3.94 %[6] 。

1 胰岛素治疗的意义
1. 1 早期应用胰岛素,显著改善胰岛β细胞分泌功能胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗是2 型糖尿病
发生发展机制中的两个重要环节。

糖尿病的治疗不仅
要改善胰岛素抵抗,还要阻止β细胞功能的衰竭。

胰岛素抵抗贯穿在2 型糖尿病发生、发展的始终,
β细胞功
能缺陷是其发病的必要条件。

在糖尿病早期,
β细胞功
能损害是部分可逆的,但晚期即β细胞功能衰退到功能丧失是不可逆的,主要是由于胰岛数量减少,被大量淀
粉样沉积占据,每个胰岛中β细胞数量减少,使β细胞
总量减少所致。

Ilkova[7 ] 等首先将胰岛素泵输注(CSII) 用于新诊断
的2 型糖尿病患者,2 周的胰岛素强化治疗后,13 例患
①大连市友谊医院辽宁大连116001
过观察22 例新诊断,有严重高血糖表现的2 型糖尿病患者接受2 周短期胰岛素泵治疗前后胰岛β细胞对血糖刺激的胰岛素第一时相分泌的变化,发现短期强化胰岛素治疗可以显著降低血糖后,胰岛β细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复,使患者的糖尿病恢复到2 型糖尿病自然病程的更早期阶段,且治疗前胰岛β细胞功能越好的患者,治疗后β细胞恢复的也越好,15 例患者经胰岛素强化治疗后仅通过饮食控制而
不服用任何降糖药物,血糖仍可以在较长时间内保持在满意水平。

上述研究结果说明,胰岛素在恢复β细胞功能方面起着非常重要的作用。

其原因可能与胰岛素治
疗期间β细胞负担减轻,得到更好的“休息”(βcell rest) 有关。

1. 2 胰岛素控制血糖,降低糖尿病并发症
英国前瞻性糖尿病研究( U KPDS) 显示,2 型糖尿
病患者经严格的血糖控制后,相关并发症均有显著降低。

糖尿病患者应该进行严格的血糖控制在全球范围
内已达成共识,并制定了相应的治疗目标。

在我国采用
的是亚太地区的糖尿病治疗指南标准, 即HbA1C <
6.5 %。

2 型糖尿病患者无论最初采用哪一类降糖药物
治疗,随着病程的进展,大多数2 型糖尿病患者最终都
不可避免地导致β细胞功能的衰竭。

一般来说,单种口
服降糖药失效为每年5%～20 %, 也就是说单种药治疗
的疗效最多能持续5 年左右。

一项U KPDS 亚组研究
显示:磺脲类单药治疗6 年以上约有53 % 的患者必须
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联合胰岛素治疗,并且新近诊断的2 型糖尿病患者,用
磺脲类、二甲双胍单药治疗3 年后,不足55 %的患者
FP G < 7. 8mmol/ L 或HbA1C ≤7. 0 %。

随访9 年的结
果显示,磺脲类或二甲双胍单药治疗组中只有25 % 的
患者能够达到血糖控制目标[9 ] 。

因此一旦多种口服药
治疗失效时,就需要及时补充外源胰岛素甚至胰岛素强
化治疗。

1. 3 胰岛素的抗炎症作用
早在20 世纪80 年代后期,一些研究发现某些炎症
状态的病人循环中肿瘤坏死因子2α、白细胞介素26 等前
炎症细胞因子水平升高,可以导致周围性胰岛素抵抗。

迄今,医学界在对糖尿病发病机制的探索中,大量对动
物模型和人体的研究发现,炎症反应在2 型糖尿病的发
生、发展中,占有非常重要的位置,被认为炎症反应是2
型糖尿病发生的初始环节。

Strelitz 糖尿病研究所的研
究者认为:在糖尿病发生之前,环境因素就可以导致一
系列初始事件的发生,炎症反应就是这样事件的核心,
其重要作用持续存在于整个病程过程中,乃至于远期大
血管并发症。

其中脂肪内分泌学的发展,为其提供了重
要证据:脂肪细胞能分泌许多因子,其中相当一部分都
属于致炎症因子或炎症介质:如TN F2α、IL26 、纤溶酶原
激活物抑制因子21 ( PA I21) 、游离脂肪酸( FFA) 、瘦素、
脂联素、抵抗素等,是引起系统性胰岛素抵抗、2 型糖尿
病的强有力的独立危险因素。

胰岛素抵抗和相关的炎
症介质: IL26 、CRP 的升高是糖尿病发生的很强的预测
性指标。

因此,炎症反应和胰岛素抵抗在高血糖出现之
前即已存在,他们是影响早期代谢环境的重要因素。

胰岛素目前已普遍接受其为抗炎症分子,实际上,
在生理浓度下的胰岛素具有诱导NO 释放以及加强
eNOS 表达能力,可抑制N2kB ,阻止其诱导的前炎症因
子,起到抗炎症作用。

2 胰岛素的种类和剂型
2. 1 三大种属胰岛素(动物、人、类似物)
目前临床所用胰岛素的种属包括:猪和牛胰岛素,
基因重组制备的人胰岛素,对于人胰岛素氨基酸序列进
行修改产生的3 种胰岛素类似物。

类似物的命名均体
现修饰后新的氨基酸种类,如:甘精胰岛素glargine (来
得时lantus) 、天冬胰岛素aspart (诺和锐) 、赖浦胰岛素lispor 。

2. 2 剂型
目前临床常用的剂型有:短效胰岛素——动物胰岛
素的中性胰岛素R 、人胰岛素的诺和灵R 和优泌林R ;
中效胰岛素———人胰岛素的诺和灵N 、优泌林N 及万苏林;速效(超短效) ———类似物诺和锐、优泌乐;长效胰
岛素类似物——来得时;预混胰岛素及类似物——诺和
灵30R 、50R、优泌林70/ 30 、诺和锐30 、优泌乐25 。

吸入性胰岛素:胰岛素气雾剂可以通过肺泡壁直接
吸收入血,并保持一定的生物性活性。

肺泡壁对胰岛素
的缓慢吸收作用优于肌肉,使胰岛素作用稳定而持久。

气雾剂经口吸入,还可以防止气雾剂对鼻粘膜的刺激和
在鼻腔中的损失。

Exubera 是由辉瑞公司和赛诺菲-
安万特公司及Nektar 公司合作开发的一种吸入性的快
速作用胰岛素,2005 年9 月被美国FDA 批准用於1 型
及2 型糖尿病的治疗。

遗憾的是,现在的吸入性胰岛素
还只能替代餐前注射的短效胰岛素。

3 胰岛素治疗的方法:补充治疗和替代治疗
3. 1 补充治疗
在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应
用胰岛素的补充治疗方案在临床中已经使用了近20
年。

由于效果良好且经临床验证,此法已进入糖尿病治
疗指南。

近几年在临床上使用最多的方法是睡前中、长
效胰岛素注射联合口服降糖药,使空腹血糖下降,白天
口服降糖药的效果明显改善,从而改善全天的血糖控
制。

由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素,操作简
单、快捷,不需要住院,因而患者比较容易接受,依从性
好。

由于效果好,目前仍然是临床上应用最广泛的胰岛
素治疗方案。

其具体使用方法如下: (1) 继续使用口服
降糖药; (2) 晚上10 点后联合使用中效或长效胰岛素;
(3) 初始剂量为0. 2U/ kg 体重; (4) 密切监测血糖,根据
空腹血糖调整睡前胰岛素用量; (5) 3 日后调整剂量,每
次调整量在2～4u ; (6) 空腹血糖控制在4～8mmol/ L
(根据个体化要求) 。

随着超长效胰岛素类似物的应用,目前已经临床证
实来得时与N PH 用量基本相同,但发生低血糖的危险
明显减少。

3. 2 替代治疗
包括胰岛素日2 次、日3 次、日4 次、日5 次,及胰
岛素泵强化治疗。

每日2 次预混胰岛素注射,其优点是
简单,患者依从性好,且对大部分2 性糖尿病患者有效。

常用的两种预混胰岛素是30R 和50R。

3 次以上强化治疗适用于:妊娠期糖尿病,糖尿病
围手术期,严重全身疾病期间,其他胰岛素缺乏相当严
重的2 型糖尿病(久病致胰岛功能耗竭者,新诊断伴严
重葡萄糖毒性抑制胰岛功能者) ,应激期和严重“葡萄糖
毒性期间。

4 胰岛素治疗的现状
目前,发达国家50 %以上的2 型糖尿病患者都接
受胰岛素治疗,而国内这个比例为11. 1 % 。

除了医生
的认识不足和宣教工作不到位,患者方面不接受胰岛素
治疗的情况有: (1) 误认为打了胰岛素可使2 型糖尿病
转变为1 型糖尿病; (2) 惧怕注射疼痛; (3) 误解可以成
瘾,形成依赖; (4) 担心低血糖; (5) 担心费用; (6) 认为胰
岛素麻烦,把胰岛素视为最后的治疗手段,不到万不得
已不使用。

在一项全球性调查中,虽然1998 年～2003
Medicine and Philosophy (ClinicalDecisionMaking Forum Edition) ,Mar2006,V ol.27,No.3,TotalNo.305 13
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系统思维方法在2 型糖尿病
综合治疗中的应用
陈建军①毛季萍①
摘要:分析系统方法主要基本原则在2 型糖尿病治疗中的指导性作用。

揭示在医学科学研究中自觉,主动运用辩证法思维
方法和系统科学方法,可以拓展研究的新思路,为糖尿病的治疗提供更好方案。

关键词:2 型糖尿病,综合治疗,系统论
中图分类号:R587. 1 文献标识码:A 文章编号:1002 -0772 (2006) 03 -0014 -02
The Application of Systematic Thought to Combined Treatment of Type2 Diabetes mellitus CHEN Jian2jun , MAOJi2ping. In2
stitute of Metabolism and Endocrinology , Xiangya 2 nd Hospital , Central South University , Changsha 410011 , China
Abstract :to analyse the directory effect of systematic methodology principle in treatment of type 2 diabetes . It reveals that con2
sciousness and initiative to extent systemic methodology and natural dialectic thought in medical study . It will provid an new ways
to enact and optimize the treatment plan.
Key Words :type 2 diabetes ,combined treatment ,systematic methodology
如今,2 型糖尿病不再仅仅是一个单纯的疾病,它肥胖、状态、高胰岛素血症、吸烟等。

此外,最近研究显
已成为严重的公共卫生问题和社会问题。

随着研究的示,炎症反应在糖尿病及大血管发生、发展中起重要作
深入
续强调严格控制血糖的基础上,全面控制慢性并发症,
保护B 细胞的功能,延缓疾病进展,减少糖尿病相关死
亡成为新的长期目标。

2 型糖尿病患者冠心病的死亡
,对2 型糖尿病的治疗目标也有了新的认识,在继用。

2 型糖尿病炎症反应标志物CRP 增加为心血管病
非传统因素[1] 。

上述各种因素并非相互独立,而是彼
此密切相关,有些危险因素还相互作用,进一步增加心
血管的危险性。

显然,单纯控制血糖难以有效减少2 型
危险性较非糖尿病者高2～4 倍。

如何降低2 型尿病心糖尿病心血管危险性,只有从整体出发,早期综合干预
血管病的死亡率,是目前糖尿病研究者关注的焦点。

本2 型糖尿病心血管病的多重危险因素,才能有效预防和
文根据系统方法论的原理探讨系统方法在 2 型糖尿病减少心血管病的发生。

我们在治疗2 型糖尿病时,一定
综合治疗中的应用。

要根据系统科学方法原理,从整体性原则出发,把人体
1 整体性原则当作一个有机整体在严格控制血糖的同时,还必须注意
内分泌系统是一个大系统,2 型糖尿病常聚集了多其它危险因素的治疗,如严格控制血压、纠正血脂紊乱、
重危险因素。

除高血糖外,尚有高血压、血脂紊乱、高凝抗血小板治疗、减肥、控制饮食、戒烟、改善胰岛素抵抗、
针对炎症反应治疗。

总之,糖尿病是一个全身性疾病,
①中南大学湘雅二医院内分泌科湖南长沙410011 只有从整体出发,重视整体与局部、局部与局部之间的
年中国地区HbA1c 控制情况逐步好转,但按照亚太地
区理想标准即HbA1c<6.5% ,在2003 年达标率也仅
为28 % 。

因此,中国的糖尿病治疗要走的路还很长,必
须革新传统治疗模式,早期开展强化治疗。

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作者简介:田丰秋(1969 -) ,女,大连友谊医院内分泌科副主任医师,长
期从事糖尿病及其慢性并发症的临床研究工作。

收稿日期:2006-02-10
修回日期:2006-03-09 (责任编辑:王德顺)
14 MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition),Mar2006,Vol.27,No.3,TotalNo.3
05
. 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 。