2015版--青岛市门诊统筹支付范围及就诊须知

口服常释剂型
★
氯米帕明
口服常释剂型 注射液
★
（三）抗焦虑药
地西泮
口服常释剂型、注射剂
★
氯硝西泮
口服常释剂型、注射剂
★
劳拉西泮
口服常释剂型
★
艾司唑仑
口服常释剂型
★
阿普唑仑
口服常释剂型
★
（四）抗躁狂药
碳酸锂
口服常释剂型
★
（五）镇静催眠药
地西泮
口服常释剂型、注射剂
★
佐匹克隆
口服常释剂型
★
咪达唑仑
注射剂
★
七、心血管系统用药
口服常释剂型、口服溶液剂 ★
口服常释剂型
★
口服常释剂型
★
口服常释剂型、颗粒剂
△
口服液体剂
△
片剂
（三）平 喘 药
氨茶碱
口服常释剂型、口服缓释剂 型、注射剂
★
茶碱
口服缓释剂型
★
口服常释剂型
★
沙丁胺醇
气雾剂、雾化溶液剂
★
片剂
倍氯米松
气雾剂
★
异丙托溴铵
气雾剂
★
二羟丙茶碱
口服常释剂型、注射剂
△
特布他林
口服常释剂型、吸入剂
△
乙酰螺旋霉素
片剂
（六）其他抗生素
克林霉素
口服常释剂型、注射剂
★
磷霉素
注射剂
★
林可霉素
注射剂
△
（七）磺 胺 类
复方磺胺甲噁唑
口服常释剂型
★
磺胺嘧啶
口服常释剂型、注射剂
★
（八）喹 诺 酮 类
诺氟沙星
口服常释剂型
★
注射剂
环丙沙星
口服常释剂型、注射剂
★
左氧氟沙星
口服常释剂型、注射剂
★
吡哌酸
口服常释剂型
△
氧氟沙星
奈替米星 妥布霉素 依替米星
西药
剂型 一、抗微生物药 （一）青 霉 素 类
注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂、颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂、颗粒剂 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 （二）头孢菌素类 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 缓释片 口服常释剂型、注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 胶囊剂、颗粒剂 颗粒 粉针剂 （三）氨基糖苷类 注射剂 注射剂 片剂 注射剂 注射剂 注射剂 （四）四环素类
★
酚妥拉明
注射剂
★
复方利血平（复方降压片） 口服常释剂型
★
复方利血平氨苯蝶啶
口服常释剂型
★
哌唑嗪
口服常释剂型
★
复方卡托普利
片剂、胶囊剂
贝那普利
片剂
赖诺普利
片剂
利血平
注射剂 片剂
△
降压灵
片剂
可乐定
片剂
地巴唑
片剂
酚苄明
片剂、胶囊剂
替米沙坦
片剂
坎地沙坦酯片
片剂
厄贝沙坦
片剂 （五）抗 休 克 药
肾上腺素
注射剂
口服常释剂型
★
聚乙二醇
口服散剂
★
洛哌丁胺
口服常释剂型
△
硫酸镁
口服液体剂、口服散剂
甘油
栓剂、灌肠剂
液体石蜡
溶液剂
复方樟脑酊
口服液体剂
（五）肝病辅助治疗药
联苯双酯
口服常释剂型、滴丸剂
★
精氨酸
注射剂
★
甘草酸二铵
口服常释剂型、注射剂
△
普醛内酯
口服常释剂型
△
水飞蕲宾
口服常释剂型
△
硫普罗宁
口服常释剂型
△
茴三硫
口服常释剂型
备注
★ ★ ★ ★ ★ ★
★ △ △
★ ★ ★ ★ ★ ★ △ △ △
★ ★
多西环素
口服常释剂型
★
四环素
片剂
土霉素
片剂
（五）大环内酯类
红霉素
口服常释剂型、注射剂
★
阿奇霉素
口服常释剂型、颗粒剂
★
注射剂
△
地红霉素
口服常释剂型
★
克拉霉素
口服常释剂型 颗粒剂
★
琥乙红霉素
口服常释剂型、颗粒剂
△
罗红霉素
口服常释剂型
口服常释剂型
★
去甲肾上腺素
注射剂
★
异丙肾上腺素
注射剂
★
间羟胺
注射剂
★
多巴胺
注射剂
★
多巴酚丁胺
注射剂
★
（六）调脂及抗动脉粥样硬化药
辛伐他汀
口服常释剂型
★
非诺贝特
口服常释剂型
△
洛伐他汀
片剂、胶囊剂
藻酸双脂钠
片剂
阿托伐他汀钙片
片剂
瑞舒伐他汀
片剂
(七)其他
三磷酸腺苷
注射剂
辅酶A
注射剂(粉针)
果糖二磷酸钠
注射剂
环磷腺苷
注射剂
奥曲肽
注射剂 十、泌尿系统用药
（一）利尿药
呋塞米
口服常释剂型、注射剂
★
氢氯噻嗪
口服常释剂型
★
螺内酯
口服常释剂型
★
氨苯蝶啶
口服常释剂型
★
托拉塞米
口服常释剂型
△
（二）良性前列腺增生用药
坦洛新（坦索罗辛）
口服缓释剂型
★
口服常释剂型、控释剂型
特拉唑嗪
口服常释剂型
★
黄酮哌酯
口服常释剂型
△
非那雄胺
口服常释剂型
△
去氢胆酸
口服常释剂型
△
苦参素
注射剂
多烯磷脂酰胆碱
注射剂
（六）微生态制剂
地衣芽孢杆菌活菌
口服常释剂型、颗粒剂
★
口服常释剂型
★
双歧杆菌三联活菌制剂
口服散剂
△
枯草杆菌二联活菌颗粒
颗粒剂
（七）利胆药
熊去氧胆酸
口服常释剂型
★
（八）治疗炎性肠病药
小檗碱(黄连素)
口服常释剂型
★
柳氮磺吡啶
口服常释剂型、栓剂
★
（九）其他
口服常释剂型
△
萘普生
口服常释剂型
△
去痛片（索米痛）
口服常释剂型
△
布洛伪麻
片剂
氨糖美辛
片剂
安乃近
片剂、胶囊剂
吡罗昔康
片剂、胶囊剂、缓释胶囊
复方阿司匹林
片剂
复方氨林巴比妥
注射剂
赖氨匹林
注射剂
复方氨基比林（安痛定） 注射剂
速效感冒胶囊
胶囊剂
复方氯唑沙宗
片剂
（三）抗 痛 风 药
别嘌醇
口服常释剂型
★
秋水仙碱
★
抗艾滋病用药
★
磷酸奥司他韦
胶囊
更昔洛韦
注射剂
阿德福韦酯
片剂
恩替卡韦
分散片
二、抗寄生虫病药
（一）抗疟药
氯喹
口服常释剂型、注射剂
★
伯氨喹
口服常释剂型
★
乙胺嘧啶
口服常释剂型
★
青蒿素类药物
★
羟氯喹
片剂
（二）抗阿米巴病要及抗滴虫病药
甲硝唑
口服常释剂型、注射剂
★
（三）抗利什曼原虫病药
葡萄糖酸锑钠
注射剂
★
（四）抗血吸虫病药
亚硫酸氢钠甲奈醌
口服常释剂型、注射剂
△
卡巴克络
注射剂
氨基己酸
片剂、注射剂
止血敏
注射剂
血凝酶
冻干粉针剂
（四）抗凝血药及溶栓药
肝素
注射剂
★
低分子肝素
注射剂
★
华法林
口服常释剂型
★
尿激酶
注射剂
★
（五）血容量扩充剂
右旋糖酐(40，70)
注射剂
★
羟乙基淀粉
注射剂
★
（六）其他
肌苷
口服常释剂型、注射剂
△
利可君（利血生）
★
对氨基水杨酸钠
口服常释剂型、注射剂
★
耐多药肺结核用药
★
（十二）抗麻风病药
氨苯砜
口服常释剂型
★
（十三）抗 真 菌 药
氟康唑
口服常释剂型
★
注射剂
★
制霉素
口服常释剂型
★
特比奈芬
口服常释剂型
△
制霉菌素
片剂
克霉唑
片剂、胶囊剂
（十四）抗 病 毒 药
阿昔洛韦
口服常释剂型
★
注射剂
△
利巴韦林
口服常释剂型、 颗粒剂、注射剂
颠茄
口服常释剂型、酊剂
★
山莨菪碱
口服常释剂型、注射剂
★
阿托品
口服常释剂型、注射剂
★
多潘立酮
口服常释剂型
★
甲氧氯普胺
口服常释剂型、注射剂
★
莫沙必利
口服常释剂型
△
东莨菪碱
片剂、注射剂
溴丙胺太林
片剂
溴米因
注射剂
丁溴东莨菪碱
注射剂
（四）泻药及止泻药
开塞露
灌肠剂
★
酚酞
口服常释剂型
★
蒙脱石
口服散剂
★
复方地芬诺酯
注射剂
★
维库溴铵
注射剂
★
四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药
（一）镇 痛 药
芬太尼
注射剂
★
哌替啶
注射剂 片剂
★
口服常释剂型
★
吗啡
口服缓释剂型
★
注射剂
★
布桂嗪
口服常释剂型、注射液
★
曲马多
口服常释剂型、口服液体剂 △
氨酚双氢可待因（对乙酰氨 基酚双氢可待因）
口服常释剂型
△
（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药
阿司匹林
口服常释剂型
★
双嘧达莫 氯吡格雷
口服常释剂型
★
口服常释剂型
★
曲克芦丁
口服常释剂型、注射剂
△
（三）促 凝 血 药
凝血酶
冻干粉
★
维生素K1
注射剂 片剂
★
甲奈氢醌
口服常释剂型
★
氨甲苯酸
口服常释剂型
氨甲苯酸
注射剂
★
氨甲环酸
注射剂
★
氨甲环酸
片剂、胶囊剂
鱼精蛋白
注射剂
★
血友病用药
注射剂
★
酚磺乙胺
注射剂
△
青岛市基本医疗保险门诊统筹支付范围
通用名
青霉素 苄星青霉素 苯唑西林
氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林
阿莫西林克拉维酸钾
青霉素V 氯唑西林 普鲁卡因青霉素 哌拉西林舒巴坦
头孢唑林 头孢拉定
头孢氨苄
头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢克洛 头孢噻肟 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮 头孢羟氨苄 头孢克肟 头孢西丁钠
阿米卡星 庆大霉素
缓释片
苯妥英钠
口服常释剂型、注射剂
★
苯巴比妥
口服常释剂型、注射剂
★
（四）脑血管病用药及降颅压药
尼莫地平
口服常释剂型
★
注射剂
麦角胺咖啡因
口服常释剂型
★
甘露醇
注射剂
★
倍他司汀
口服常释剂型、注射剂
★
氟桂利嗪
口服常释剂型
★
吡拉西坦
口服常释剂型、注射剂
△
尼麦角林
口服常释剂型
△
注射剂
桂利嗪
片剂、胶囊剂
罂粟碱
注射剂
奋乃静
口服常释剂型、注射剂
★
氯丙嗪
口服常释剂型、注射剂
★
氟哌啶醇
口服常释剂型、注射剂
★
舒必利
口服常释剂型
★
癸氟奋乃静
注射剂
★
氯氮平
口服常释剂型
★
利培酮
口服常释剂型
★
喹硫平
口服常释剂型
★
阿立哌唑
口服常释剂型
★
五氟利多
口服常释剂型
★
奥氮平
片剂
（二）抗抑郁药
帕罗西汀
口服常释剂型
★
阿米替林
口服常释剂型
★
多塞平
对乙酰氨基酚
口服常释剂型、颗粒剂
★
口服液体剂
★
阿司匹林
口服常释剂型
★
口服常释剂型
★
布洛芬
口服缓释剂型
★
口服液体剂
★
双氯芬酸
口服常释剂型 口服缓释剂型
★
吲哚美辛
栓剂
★
片剂、胶囊剂
氨咖黄敏
口服常释剂型
△
酚麻美敏
口服常释剂型
△
美敏伪麻
口服液
△
复方氨酚烷胺
口服常释剂型、颗粒剂
△
美洛昔康
口服常释剂型
△
洛索洛芬
吡喹酮
口服常释剂型
★
（五）驱 肠 虫 药
阿苯达唑
口服常释剂型
★
甲苯咪唑
口服常释剂型
△
左旋咪唑
片剂
三、麻 醉 药
（一）局部麻醉药
利多卡因
注射剂、胶浆剂
★
布比卡因
注射剂
★
普鲁卡因
注射剂
★
丁卡因
注射剂
△
左布比卡因
注射剂
（二）全身麻醉药
氯胺酮
注射剂
★
异氟烷
吸入剂
★
丙泊酚
注射剂
★
（三）麻醉辅助药
氯化琥珀胆碱
△
布地奈德
吸入剂
△
克仑特罗
片剂
丙卡特罗
片剂
孟鲁司特
片剂
布地奈德福莫特罗
干粉吸入剂
多索茶碱
注射剂
多索茶碱葡萄糖注射液
注射剂
沙美特罗替卡松(氟替卡松沙 美特罗)
干粉吸入剂
九、消化系统用药
（一）抗酸药及抗溃疡病药
复方氢氧化铝
口服常释剂型
★
雷尼替丁
口服常释剂型、注射剂
★
法莫替丁
口服常释剂型、注射剂
★
奥美拉唑
（一）抗心绞痛药
硝酸甘油
口服常释剂型、注射剂
★
硝酸异山梨酯
口服常释剂型、注射剂
★
缓释片
硝苯地平
口服常释剂型
★
缓释控释剂型
△
地尔硫卓
口服常释剂型
★
曲美他嗪
口服常释剂型
△
单硝酸异山梨酯
口服常释剂型、注射剂△氨来自地平口服常释剂型△
非洛地平
片剂、缓释片
拉西地平
片剂
左旋氨氯地平
片剂
（二）抗心律失常药
美西律
口服常释剂型
口服常释剂型
★
苯溴马隆
口服常释剂型
△
丙磺舒
片剂
五、神经系统用药
（一）抗震颤麻痹药