脑血管病病房的诊断和治疗_【PPT课件】

栓塞性梗死
✓ 栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不 稳定的动脉粥样硬化斑块。
✓ 诊断线索包括： ❖ 突然起病，症状迅速达到高峰； ❖ 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史； ❖ 心电图表明有心房纤颤； ❖ 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块； ❖ TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。
3. 扫描时间，超早期软化的脑组织对X线的吸收率 与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容 易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT 扫描其检出的阳性率与准确率最高（超过58%）。
分水岭梗死
临床诊断线索包括： ✓病史中有全身血压下降的佐证； ✓由坐位或卧位变为直立位使起病； ✓病史中反复一过性黑朦； ✓颈动脉检查发现有高度狭窄； ✓影象学上发现符合分水岭梗死的表现。
血栓形成性梗死
诊断线索为：ห้องสมุดไป่ตู้
✓ 症状多在几小时或更
✓ 发病年龄多较高
长时间内逐渐加重
✓ 多有动脉硬化及高血 ✓ 多数病人意识清楚，
压
偏瘫、失语等神经系
✓ 发病前可有TIA
统局灶体征明显
✓ 安静休息时发病较多， ✓ 脑脊液多正常
常在睡醒后出现症状 ✓ CT检查早期多正常，
24~48小时后出现低
密度灶
腔隙性梗死
✓ 使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的 血栓性TIA进一步发展为卒中。
✓ 首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改为每 日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物 的吸收率。
✓ 出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75mg，或 每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍 有发作；因消化道不良反应，病人不能耐受。 抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需 数天后才能达到全效，除非加量用药。
住院的目的
快速确诊
持续随访、监测
详细评价
出院计划 心理调整
适当治疗 防治并发症 早期康复
急性期治疗的临床评价
建议 急性脑血管病的病人评价应包括内科和 神经科、危险因素、合并症和影响出院 决定的社会家庭因素。每一方面的内容 全部应当在病历中注明。
短暂性脑缺血发作（TIA）
✓TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发 展为脑卒中。
✓ CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未 显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。
✓ CT的阳性检出率平均为50%左右，它主要取决于 3个因素：
1. 腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而 桥脑区不易显示。
2. 腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于 0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。
✓此时在全部检查过程完成前应使用抗凝 治疗。
不同类型TIA的治疗
✓ 大动脉低血流量 ❖特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强
烈提示颈内动脉系统严重狭窄。
❖ 治疗：去除病因，改善脑血流量。 ✓ 栓塞性 ❖A 动脉—动脉栓塞 ❖ 特征：较少刻板性、稀疏性、常＞1h。 ✓ B 心源性栓塞 ❖ 诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能
病房的诊断和治疗
病房治疗的组织和实施
完整的治疗必须包括3个环节 • 急性期治疗是挽救生命，最大限度减少由于处
理不当或因为合并症所带来的不利后果； • 功能康复，原则上应尽早进行，达到使功能恢
复到最佳状态； • 二级预防，针对不同的病因和不同危险因素进
行有针对性的治疗，防止复发。 上述3个环节，互为因果，构成一个环形连锁， 缺一不可。
抗凝药
✓不主张常规抗凝治疗TIA。
在以下疾病伴发TIA时可考虑使用抗凝 剂： ✓进展的基底动脉血栓 ✓非瓣膜（病）性房颤 ✓新近发生的心梗 ✓血管造影发现颅外供脑动脉内血栓等
抗凝药（二）
✓其他对抗凝治疗反应良好的TIA病因有： 颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动 脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综 合征，脑静脉窦血栓形成。
他原因等
脑梗死的时间概况
按发病后随时间演变的规律，脑梗死分为三型： ✓可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：发病
后症状逐渐好转，在3周内症状完全消失。 ✓完全性卒中：发病后6小时内症状达高峰，症
状持续一段时间不变。 ✓进展性卒中：发病后24小时症状仍不断加重。
脑梗死的空间概念
按影象上病灶大小、分布和形态，分为以下四型： ✓ 动脉主干梗死：半球大片状低密度，甚至是整个半
▪ (2)抗核抗体阴性 ▪ (3)缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化的证据
不同类型TIA的治疗
✓不明原因 ❖包括以下可能：(1)通过详细检查未发现
可能的病因，(2)未发现可能病因但检查 欠详细，和(3)病人可能存在2种以上病因， 入病人有房颤和 同侧明显颈动脉狭窄。
脑梗死
✓血流减少80%会发生脑缺血 ❖其中心源性梗死占20~30% ❖动脉硬化性梗死占14~40% ❖腔隙性脑梗死占15~30% ❖其他为血液动力学（分水岭）梗死及其
球的低密度。 ✓ 皮层支梗死：内小外大的三角形病灶。 ✓ 分水岭梗死：指在大脑前动脉、中动脉和后动脉交
界区的低密度，多表现为长条状梗死。 ✓ 腔隙性脑梗死：脑深部的小圆形病灶，病灶直径不
超过15毫米。
脑梗死的病因诊断
✓栓塞性梗死 ✓血栓形成性梗死 ✓腔隙性梗死 ✓分水岭梗死 ✓其他病因 ✓原因不明
伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有 栓子的来源。
不同类型TIA的治疗
✓ 腔隙性
❖ 特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需 除外大动脉低血流量性TIA。
✓ 其他病因 ❖ 包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常(包括血
液高凝状态)。以下标准提示抗心磷脂抗体综合 征：
▪ (1) 2次检查，每次检查相隔至少3个月，抗心 磷脂抗体＞20GPL单位
寻找TIA的病因，制定预防方案
✓ 测双上肢血压，除外血液动力学病因 ✓ 颈动脉超声：除外颈动脉病变。 ✓ 心电图：除外心源性原因。 ✓ 颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压
迫。 ✓ 凝血及纤溶功能检查。 ✓ 血脂和血糖检查。 ✓ 血液流变学检查。
药物治疗
✓抗血小板药物 ✓抗凝药
抗血小板药物
✓持续服药仍发生TIA或轻微缺血性卒中的 人群，往往更容易复发卒中。
✓TIA患者在一些情况下很有可能复发，包 括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、 症状反复出现。在此情况下，需快速评 估、合理治疗。
TIA的发作时间
✓颈内动脉系统TIA平均发作14分钟 ✓椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟 ✓多在1小时内缓解，最长不超过24小时