ICU患者气管插管和拔管

拔管
▼ICU小儿插管时，应配备符合操作者习惯的喉镜片（Miller 直镜 片或Macintosh 弯镜片）；在应用一种镜片显露失败后，操作者可 更换其他类型的镜片重新进行喉显露操作（Grade 2+，强烈同 意）； ▼为了降低气管插管失败率，在首次直接喉镜插管失败后应使用可 视喉镜（Grade 2+，强烈同意）； ▼在ICU，推荐小儿实施经口气管插管（Grade 2+，强烈同意）；
拔管
▼PICU年龄大于28天至8岁的儿童，气管插管前应给予阿托品，尤 其是感染性休克、低血容量或应用琥珀胆碱的儿童(Grade2+，强 烈同意)； ▼在PICU的所有拔管前，推荐均应进行自主呼吸试验(SBT)，以降 低拔管失败的风险(Grade2+，强烈同意)；
拔管ห้องสมุดไป่ตู้
▼SBT不足以作为唯一手段检测所有有拔管失败风险的患者。在拔管前应 筛查更具体的原因和失败的风险因素，包括无效的咳嗽、过多的气管-支 气管分泌物、吞咽障碍和意识改变以及一些儿童相关的特殊因素 (Grade2+，强烈同意)； ▼当需要糖皮质激素治疗时，应至少在拔管前24小时进行，以保证其有 效性(Grade1+，强烈同意)； ▼对于低危患儿，拔管后不推荐使用无创通气(专家建议，强烈同意)。
气管插管
▪ 复杂气管插管 ▼所有入住ICU的患者，均须被认为有复杂气管插管的风险(Grade1+， 强烈同意)； ▼为降低复杂气管插管的发生率，应始终警惕和预防呼吸与血流动力学并 发症。为此，必须充分准备气管插管，并在整个操作过程中采取措施保持 氧合和循环稳定 (Grade1+，强烈同意)； ▼必须注意区分复杂气管插管的危险因素与困难气管插管的预测因 素 (Grade1+，强烈同意)。
ICU患者气 管插管和拔 管
副标题
前言
▪ 2019年1月22日，法国麻醉与重症医学协会（SFAR）联合法国重 症医学协会（SRLF）在重症医学杂志上发表了关于ICU患者气管 插管和拔管的专家指南。
前言
▪ 19位专家历经一年时间，收集并整理了近10年ICU气管插管和拔 管的相关数据，对现有的技术进行更新，并采用GRADE评分系统 对证据的质量等级和受推荐的强度进行系统评价，重新制定了该 指南。
拔管
▪ 儿科特异性 ▼所有进入PICU的患儿均被认为具有复杂气管插管的风险（Grade 1+， 强烈同意）； ▼为减少PICU内复杂气管插管的发生率，气管插管前必须进行充分准备， 包括整个过程中监测氧和与血流动力学，以预防呼吸道和循环并发症 （Grade 1+，强烈同意）； ▼在小儿，应注意区分引起气管插管并发症的高危因素和困难气管插管的 预测因素（Grade 1+，强烈同意）；
拔管
▼不建议使用无创通气治疗ICU拔管后急性呼吸衰竭的患者，除了 患有潜在的慢性阻塞性肺病（COPD）或有明显的心源性肺水肿的 患者(Grade2-，弱推荐)； ▼对于机械通气时间超过48 h的患者，拔管前后需要物理治疗师的 干预治疗，以缩短脱机时间和减少拔管失败(Grade2+，强烈同意) ； ▼拔管时很可能需要物理治疗师的参与，以降低拔管失败相关并发 症的发生率，如支气管阻塞(Grade2+，强烈同意)。
拔管
▼为避免漏气而重新实施气管插管，最好采用带套囊的气管导管（Grade 2+，强烈同意）； ▼应使用镇静药(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)进行快速序贯诱导(RSI)，具 体用药取决于患者的病史和临床情况(Grade2+，强烈同意)； ▼对于儿童危重症患者，琥珀胆碱是进行RSI气管插管的一线药物。存在 琥珀胆碱禁忌时，可替代使用罗库溴铵，剂量应大于0.9 mg/kg (1.0～ 1.2 mg/kg)(Grade1+)。在应用罗库溴铵后，舒更葡糖应随时可用 (Grade2+，强烈同意)；
气管插管
▪ 插管设备 ▼在ICU中，呼气末二氧化碳(ETCO2)监测对于确认成功气管插管是 必要的(Grade1+，强烈同意)； ▼ICU须配备困难气道车和支气管镜（常规或一次性使用），以便 立即处理困难气管插管(Grade1+，强烈同意)； ▼在ICU，应采用金属镜片进行直接喉镜显露，以提高气管插管成 功率(Grade1+，强烈同意)； ▼为了降低气管插管失败率，在初次气管插管或直接喉镜显露失败 后，必须使用视频喉镜进行气管插管(Grade2+，强烈同意)；
气管插管
▼在低氧血症患者气管插管后，应使用至少5 cmH2O的呼气末正压 (PEEP) (Grade2+，强烈同意)； ▼气管插管方案中同时还应包括心血管管理部分，即明确补液试验 和早期使用儿茶酚胺类药物的条件，以减少心血管并发症 (Grade2+，强烈同意)。插管流程图见图。
气管插管
拔管
▪ 先决条件 ▼对于机械通气时间超过48小时的ICU患者，推荐在每次试拔管前先进行 自主呼吸试验(SBT)，以降低拔管失败率(Grade1+，强烈同意)； （1）Respiratory rate=10～30/min, （2）SpO2>92%, （3）the absence of exhaustion, agitation, hypertension and tachycardia ▼SBT不足以作为唯一手段检测所有有拔管失败的患者。在拔管前应筛查 更具体的原因和失败的因素，包括无效咳嗽、过多的气管-支气管分泌物、 吞咽障碍和意识改变(Grade2+，强烈同意)。
前言
背景
▪ ICU内气管插管和拔管都是具有高风险的操作，与发病率和死亡 率相关。ICU内的患者多伴有不稳定的循环或呼吸系统，常常需 要紧急气管插管，此时，这种高风险的操作可产生危及生命的并 发症（20%～50%）。
▪ 另外，技术问题也是增加风险的另一原因，一些新技术，如视频 喉镜，已经被广泛使用。拔管风险也比较高，接近10%的拔管失 败率会造成患者预后不良。因此，明确失败的原因可大大提高成 功率。
拔管
▪ 拔管失败 ▼应在拔管前进行气囊漏气试验，以预测喉水肿的发生(Grade2+，强烈 同意)； ▼对于至少有一项吸气性喘鸣危险因素的ICU患者，在拔管前应进行气囊 漏气试验，以减少与喉水肿相关的拔管失败(Grade1+，强烈同意)； ▼在机械通气期间应采取措施预防和治疗喉部病变(Grade2+，强烈同意)；
拔管
▼如果漏气量低或为零，应使用糖皮质激素预防与喉水肿有关的拔 管失败(Grade2+，强烈同意)； ▼一旦决定接受糖皮质激素治疗，应至少在拔管前6小时开始，以 达到有效的治疗效果(Grade1+，强烈同意)。拔管流程图见图。
拔管
拔管
▪ 呼吸治疗 ▼作为预防，推荐心胸外科手术后通过鼻导管进行高流量氧疗 HFNO (Grade2+，强烈同意)； ▼对于低氧血症和再插管低危风险的患者，推荐在拔管后预防性通 过鼻导管进行高流量氧疗(Grade2+，强烈同意)； ▼对于拔管后再插管高危风险的患者，尤其是高碳酸血症者，推荐 拔管后预防性使用无创通气治疗(Grade2+，强烈同意)； ▼建议使用无创通气治疗急性术后呼吸衰竭，尤其是腹部手术或肺 切除术后患者(Grade2+，强烈同意)；
气管插管
▼声门上装置（SGD）须用于困难气管插管的处理，以便为患者提 供氧合，且在支气管镜引导下实施气管插管(Grade1+，强烈同意)； ▼ICU医生须努力学习和强化理论及实践方面的气管插管知识 (Grade1+，强烈同意)。
气管插管
▪ 插管药物 ▼应使用镇静药(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)进行快速序贯诱导(RSI)，具 体用药取决于患者的病史和临床情况(Grade2+，强烈同意)； ▼对于危重症患者，推荐使用琥珀胆碱帮助RSI时的气管插管(Grade2+， 强烈同意)； ▼对于琥珀胆碱禁忌患者，可替代使用罗库溴铵，剂量应大于0.9 mg/kg (1.0～1.2 mg/kg)(Grade2+，强烈同意)。
气管插管
▪ 方案与流程 ▼低氧血症患者气管插管前，应使用无创通气进行预氧(Grade2+， 强烈同意)； ▼可采用鼻导管高流量氧疗（HFNO）进行预氧合，尤其是非严重 低氧血症的患者(专家意见，强烈同意)； ▼气管插管方案中应包含呼吸管理部分，以减少呼吸并发症的发生 (Grade2+，强烈同意)； ▼气管插管方案中应加入插管后肺复张操作的呼吸管理部分，以便 用于低氧血症的患者(Grade2+，强烈同意)；
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