以患者为中心的综合房颤管理模式——2016年ESC心房颤动管理指南解读

5 室率控制 新指南未对房颤患者的最佳心室率控制目标作 出规定，仅指出除非因房颤症状需要更严格的心室 率控制，初始治疗时宽松的心室率控制（静息心率 小于 110 次 / 分 ） 是可以接受的 （Ⅱ a，B） 。 房颤患者急性期或长期心室率控制的常用药物 包括： β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和强 心苷类药物。如单一用药不能有效控制心室率，可 考虑联合应用不同药物 （Ⅱ a，C） 。对于左心室射血 分数≥ 40% 的房颤患者，推荐选用 β 受体阻滞剂、 地高辛或维拉帕米控制心室率（Ⅰ，B） ； 对于左心 室射血分数＜ 40% 的患者，推荐使用 β 受体阻滞 剂或地高辛控制心率（Ⅰ，B） 。尽管在合并射血分 数降低心力衰竭的房颤患者中，β 受体阻滞剂并不 能改善预后，但它仍然是控制心室率的首选药物。 有限的证据表明强心苷类药物，如地高辛和洋地黄 可以控制心室率，且对病死率无明显影响。在危重 患者和左心室收缩功能严重受损的患者中，可以选 择静脉注射胺碘酮，病情不稳定的患者需要紧急复 律。当使用药物无效时，房室结 / 希氏束消融可以 有效地控制心室率，但需要植入永久性起搏器。 总之，2016 年 ESC/EACTS 房颤管理指南较上 一版指南内容更为详尽，数据更为详实，指南架构 反映了房颤治疗理念的更新，具有较强的临床指导 意义。值得一提的是，新指南引用了 20 余项来自中 国大陆的临床研究数据，这标志着我国的房颤临床 诊疗和科研技术实现了新的突破，也为亚洲地区房 颤患者的个体化管理提供了新的证据。
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以患者为中心的综合房颤管理模式 ——2016 年 ESC/EACTS 心房颤动管理指南解读
李景业，马长生
关键词 指南； 心房颤动； 综合管理 心房颤动（以下简称“房颤 ” ）是临床最常见的 持续性心律失常，其发病率随年龄增加逐渐增长 [1]。 房颤是患者死亡风险增加的独立危险因子，易引起 卒中、心力衰竭等并发症，严重影响患者的生活质 量 [2]。房颤管理也一直是心律失常研究领域的重点 和难点。2016 年欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸 外科协会（EACTS）房颤管理指南在 2012 年 ESC 房 颤管理指南更新的基础上，汇总了近年来的重要循 证医学证据，提出了以患者为中心的综合管理模式， 旨在为房颤的临床评估和管理提供全面综合的指导 意见。 1 分类和分级 1.1 分类 新指南沿用了 2010 年 ESC 指南对房颤的分类， 基于房颤相关症状、持续时间和能否自发终止将其 分为五类：初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、 长程持续性房颤和永久性房颤。根据房颤的潜在发 病机制不同，又可分为继发于结构性心脏病的房颤、 局灶性房颤、多基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄 和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房 颤等。此类分型有助于适应临床工作需求，在治疗 方式选择和危险因素干预上具有更好的指导意义。 1.2 分级 房颤症状评估方面，2016 年 ESC 指南对 EHRA 分级内容进行了改良，将原有的 2 级轻度症状进一 步细分为 2a 级和 2b 级，其中 2a 级指日常活动不受 影响的轻度症状，2b 级指日常活动不受影响但患者 受房颤症状困扰的中度症状。房颤相关症状最常见 的为乏力 / 疲劳，气短，其次为心悸和胸痛。指南 建议通过改良 EHRA 分级对患者的房颤症状进行量 化，根据相应症状进行有针对性的治疗决策。 2 综合管理 新指南强调了以患者为中心的综合房颤管理模 式，由全科医生、心脏及房颤卒中专家、外科医生 共同构建专业诊疗团队，合理使用临床决策支持系 统、房颤信息管理系统等工具，提供多种房颤治疗 的选择方案，根据患者的意愿行个体化治疗，提高 治疗的有效性和患者的长期依从性 [3]。 一个完整的、结构化的房颤管理路径应包括从 诊疗到随访在内的全部内容。初诊房颤患者需对其 进行全面的心血管系统评估，评估内容主要集中于 血流动力学稳定性、诱发因素或基础疾病、卒中风 险和抗凝、室率控制情况以及是否需要行节律控制 等五个方面。房颤的治疗策略主要包括： 改善预后 的治疗 （抗凝和治疗心血管疾病 ） 和改善症状的治疗 （室率控制和节律控制 ） 。开始治疗前向每一位房颤 患者解释预期的治疗效果和临床获益有助于消除患 者过高的治疗期望，并有可能改善患者的生活质量。 大多数房颤患者需由接受过训练的护士及心血管科 医生进行定期随访，以确保持续优化管理，减少患 者的再住院率及死亡率 [4]。 3 卒中防治 3.1 口服抗凝药治疗 口服抗凝药（OAC）治疗可有效预防房颤患者 的缺血性卒中事件，延长患者寿命。新指南仍推荐
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பைடு நூலகம்
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根据 CHA2DS2-VASc 评分系统预测房颤患者的卒中 风险，指导抗凝治疗策略 [5]。对于 CHA2DS2-VASc 风险评分≥ 2 分的男性患者和评分≥ 3 分的女性患 者，OAC 治疗存在明显的临床获益（Ⅰ，A） 。对于 存在一项危险因素的患者（即 CHA2DS2-VASc 评分 为 1 分的男性和评分为 2 分的女性 ） ，综合考虑绝 对卒中风险、出血风险及对治疗的依从性后，应启 动 OAC 治疗 （Ⅱ a，B） ，且患者可能从治疗中获益。 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的男性和评分为 1 分的 女性，不推荐接受抗血小板或抗凝治疗 （Ⅲ，B） 。 由于新型口服抗凝药（NOACs）的安全性更 [6-9] ，且无需频繁抽血监测国际标准化比值 佳 （INR） ，新指南推荐对于适宜抗凝的房颤患者优先 选择一种 NOAC 作为初始治疗，而非维生素 K 拮抗 剂（VKA） （Ⅰ，A） 。当患者使用 VKA 治疗时，治 疗窗时间（TTR）应尽可能维持在高水平，并密切监 测 INR（Ⅰ，A） 。若患者的依从性良好，但 TTR 控 制欠佳，或患者已接受 VKA 治疗、无 NOACs 禁忌 证且有意向使用 NOACs 时，可考虑换用 NOACs 治 疗 （Ⅱ b，A） 。 轻 - 中度慢性肾功能不全患者需根据肌酐清除 率适当调整 NOACs 剂量，并定期检测血肌酐水平。 不推荐机械瓣置换（证据等级： B 级 ）或中 - 重度二 尖瓣狭窄 （证据等级： C 级） 的患者使用 NOACs 治疗。 3.2 出血事件管理 对于接受抗凝治疗的房颤患者，预防大出血事 件十分重要。目前存在的若干出血风险评分系统， 纳入的出血风险因素与缺血性卒中危险因素有所重 叠。故新指南强调，出血风险评分高不应视为接受 抗凝治疗的禁忌，而应对出血危险因素进行评估， 对可纠正的因素进行干预，例如： （1）根据最新高血 压指南控制血压； （2）评估既往出血事件，识别并 纠正出血原因后重新启动抗凝治疗： （3）综合考虑年 龄、体重、肾功能的因素，确保 VKA 治疗达到较高 的 TTR，或选择经临床试验证实安全有效的适宜剂 量 NOACs； （4） 避免过度饮酒； （5） 防止跌倒，仅在跌 倒频发、症状严重的房颤患者中或部分治疗顺应性 和依从性较差的痴呆患者中限制使用； （6）如需中断 OAC 治疗，除机械瓣置换患者外，肝素桥接治疗无 临床获益。 3.3 左心耳封堵术 目前左心耳封堵治疗的临床经验相对有限，且 多来自于观察性研究或注册研究，仅 PROTET AF 和 PREVAIL 随机对照研究就 Watchman 设备和 VKA
作者单位： 100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 通讯作者： 马长生 Email： chshma@vip.sina.com 中图分类号： R54 文献标识码： C 文章编号： 1000-3614（2016） 增刊 -0009-04 doi： 10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 增刊 .004
预防卒中的有效性和安全性进行了比较 [10，11]。研究 证实，在卒中中危人群中，Watchman 设备预防卒 中事件的有效性不劣于 VKA，甚至可能较 VKA 进 一步降低出血风险。近期欧洲一项大型注册研究也 显示，左心耳封堵设备植入的成功率可达 98%，术 后 30 天手术相关并发症的发生率为 4%，在可接受 范围内。因此，2016 年 ESC 指南推荐，若房颤患者 存在长期 OAC 治疗禁忌证时（如既往由不可逆原因 致危及生命的大出血 ） ，可考虑行左心耳封堵治疗 （Ⅱ b，B） ，术后仍建议存在卒中风险的房颤患者继 续接受 OAC 治疗 （Ⅰ，B） 。 除明确存在抗凝治疗禁忌证的患者外，对于 规范化 OAC 治疗期间仍发生卒中事件的房颤患者， 左心耳封堵治疗的前景如何，左心耳封堵治疗与 NOACs 相比孰优孰劣，均仍待大样本量随机对照研 究进一步证实。 4 节律控制 恢复和维持窦性心律是房颤管理的一个重要组 成部分，可显著改善患者的房颤相关症状。虽然早 期临床研究未能证实节律控制较室率控制在终点事 件发生率上存在获益，为避免房颤持续发作引起的 心脏重构、心功能恶化等不良影响，临床治疗中通 常仍首选节律控制 [12]。新指南从房颤急性发作复律 和长期节律控制两方面进行了推荐，肯定了房颤导 管消融在房颤治疗中的主流地位。 4.1 急性期复律 同步直流电复律是非常有效的节律控制方法， 特别适用于伴有血流动力学不稳定的急性房颤发作 患者，有助于迅速恢复其心排量（Ⅰ，B） 。不伴有 血流动力学异常的房颤急性发作患者，可根据其个 人意愿选择电复律或药物复律治疗。对于没有缺血 性或结构性心脏病的患者，使用氟卡尼、普罗帕酮 或维那卡兰复律为Ⅰ类推荐，伊布利特为Ⅱ a 类推 荐（证据等级： B 级） 。对于伴有缺血性或结构性心 脏病的房颤患者来说，胺碘酮为药物复律的Ⅰ类推 荐（证据等级： A 级） 。严重心力衰竭或严重结构性 心脏病（尤其是主动脉瓣狭窄 ）且不伴有低血压的 患者中，维那卡兰可作为胺碘酮的替代药物（Ⅱ a， B） 。 房颤发作时间超过 48 小时的患者在复律前应 使用 OAC 治疗至少 3 周，复律后继续抗凝 4 周（如 存在卒中危险因素则长期使用 ） 。若需早期复律， 可通过经食道超声心动图来排除左心房血栓 [13]。
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4.2 长期节律控制 4.2.1 抗心律失常药物 长期使用抗心律失常药物 （AADs） 控制节律时， 应结合患者病情特点，优先考虑药物治疗的安全性， 其次才是有效性。胺碘酮虽较其他 AADs 更有效， 但其心外毒性作用较为常见，且随使用时间延长逐 渐增加，故不建议作为一线用药 （Ⅱ a，C） 。当患者 开始使用 AADs 时，应仔细分析其心电图改变，如 PR 间期、QRS 间期和 QT 间期长短，明确是否存在 药物所致的心律失常风险。不推荐存在 QT 间期延 长、有明显窦房结或房室结功能障碍且未植入起搏 器的患者采用 AADs 治疗 （Ⅲ，C） 。 4.2.2 导管消融治疗 随着临床证据的积累和消融技术的日趋成熟， 新指南进一步提升了导管消融在房颤治疗中的地 位。对于部分有症状的阵发性房颤患者，综合评估 患者的个人意愿、临床获益和治疗风险后，导管消 融可替代 AADs，作为改善患者症状、预防房颤复 发的一线治疗（Ⅱ a，B） 。对于不能耐受 AADs，或 AADs 治疗后房颤复发且伴有明显症状的阵发性、 持续性和长程持续性房颤患者，导管消融可作为二 线治疗方案，且较 AADs 更为有效（Ⅰ，A） 。其中 持续性房颤和长程持续性房颤患者的导管消融操作 需在经验丰富的中心由受过充分训练的团队来完成 （Ⅱ a，C） 。 导管消融治疗应以实现肺静脉隔离为终点，可选 择逐点消融、线性消融或冷冻球囊消融 （Ⅱ a，B） 。持 续性房颤是否需在肺静脉隔离的基础上采取更为积 极的消融策略，目前仅有部分数据支持 [14，15]。新指 南建议，首次接受消融治疗的患者，在验证肺静脉 电隔离后， 无需额外行其他操作。消融术后房颤复发， 决定接受二次手术者，在确保肺静脉电隔离的基础 上 [16]，可进一步行线性消融或碎裂电位消融 [17]。 如房颤导管消融失败，经有经验的房颤消融 团队讨论后，可考虑行外科微创心外膜肺静脉隔离 （Ⅱ a，B） ，或行迷宫术改善症状（Ⅱ a，C） 。对于 行心脏手术的患者，在评估手术风险及获益后，可 同时行迷宫术，双侧心房效果更优 （Ⅱ a，A） 。 房颤消融围术期应继续服用 VKA（Ⅱ a，B） 或 NOACs（Ⅱ a，C） ，确保有效抗凝。所有行导管消 融 （Ⅱ a，B） 及外科消融 （Ⅱ a，C） 的患者，术后均 需口服抗凝药物至少 8 周。对卒中高危患者，即使 导管消融或外科消融术后获得初步成功，仍应持续 抗凝治疗 （Ⅱ a，C 级 ） 。