室性早搏的定位诊断与鉴别
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室性早搏的定位诊断与鉴别诊断
室性早搏
定义：心室异位起搏点提早发放激动产生的早搏。
心电图特征： 1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时间≥ 0.12s， 其前无相关的心房P′波，T波与主波方向相反。
2.多数伴完全代偿间歇。
室性早搏
S A A-V V
=
=
S A A-V V
=
=
代偿间期
2倍窦性间期
联律间期
前周期--联律间期-- 长-短--不完全 代偿间歇关系 V1的QRS波形 QRS时间 QRS波易变性 多呈三相的右束支阻 滞图形（rsRˊ） ≤120~140ms 大
成对早搏
室性融合波
往往第1个早搏有差异 传导，第2个则无
无
两个早搏均宽大畸 形
可有（多发于舒张 晚期室早）
成对APC-RBBB
交界性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别
（三）心电图诊断
诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。
右束支型早搏
室性早搏定位诊断:
4. 左束支型早搏
（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波 宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞ 120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。 （二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支 下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，
左 后 分 支 型 早 搏
①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型； ②V1呈rsRˊ、rRˊ型。 ③V5导联S波增宽增深。 ④QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
室性早搏定位诊断:
7. 心室前壁早搏
（一）心电图特征 ①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； ②肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、 aVF主波向下。
右室流出道早搏
室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。 II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型
室性早搏定位诊断:
3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。
（一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2 呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，
鉴别项目 交界性性早搏伴实相 性室内差异性传导 室性早搏
早搏前周期
较长
不一定，继发性室 早可相对较长
提前出现
联率间期 代偿间歇
有P-波，P-—R＜ 0.12S
短 不完全 、完全
无相关P波
不一定短 多数完全
V1的QRS波形
QRS时间 QRS波易变性
多呈三相的右束支阻 滞图形（rsRˊ）
≤120~140ms 大 相同
（二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一 方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 支传导阻滞加左前分支阻滞图形。
（三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、 rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。④QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
左前分支型早搏
①胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴 ≥110°；
室性早搏定位诊断:
6. 左后分支型早搏：
（一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 ①V1呈rsRˊ型。② V5、V6的S波宽钝不增深。 2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在45°以上。
QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。
（二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支 及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起 左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联 负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大 R波形，呈左束支传导阻滞图形。
室早分类
根据起源部位不同而分类：
（1）室间隔早搏
（2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3）右束支型早搏 （4）左束支型早搏 （5）左前分支型早搏 （6）左后分支型早搏 （7）心室前壁早搏 （8）心室后壁早搏
室性早搏定位诊断:
1.室间隔早搏:早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接 近室上性QRS波群。
室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性
右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。
室性早搏定位诊断:
5. 左前分支型早搏
（一）心电图特征 ①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻 滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。 （二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行 上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈 右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏 ≥110°,呈左后分支阻滞图形。
左室后壁肌性早搏
室性早搏的鉴别诊断：
室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导 进行鉴别。
室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传
导进行鉴别。
房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别
鉴别项目 早搏前周期 P—pˊ联率 有关的逆p¯ 联率间期 代偿间歇 房性早搏伴实相性室 内差异性传导 较长 短，pˊ波多在T顶峰 或后支上 常无 短 多数不完全 室性早搏 不一定，继发性室 早可相对较长 无pˊ 在QRS后， 不一定短 多数完全 不定--短--完全 多呈单相或双相的 qR或R波 ≥120~140ms 小（除外多源）
室间隔早搏
起 源 于 室 间 隔 上 部 ， 形 态 接 近 室 上 性 波 群
QRS QRS
室性早搏定位诊断:
2.右室流出道早搏
（一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、 III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。 （二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指 向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。 （三）心电图诊断 主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或 正常。
（一） 心电图特征 1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常， 而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏 波形反呈“正常化”。 （二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧 心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室 间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波 形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化” 的室性早搏。 （三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依 据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。② 基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的 QRS之前无相关的心房波。
室性早搏定位诊断:
8. 心室后壁早搏：V1～V6导联QRS波主波均向上。
（一）心电图特征 ①V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢体导联：室性早搏起自 前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。 （二）发生机制 发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴 正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指 向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部， 则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断 依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。
（二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴 负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向 下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。
（三）心电图诊断 依据V1～V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。
多呈单相或双相的 qR或R波
≥120~140ms 小（除外多源） 不同
同窦性QRS波起 始向量
谢谢
室性早搏
定义：心室异位起搏点提早发放激动产生的早搏。
心电图特征： 1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时间≥ 0.12s， 其前无相关的心房P′波，T波与主波方向相反。
2.多数伴完全代偿间歇。
室性早搏
S A A-V V
=
=
S A A-V V
=
=
代偿间期
2倍窦性间期
联律间期
前周期--联律间期-- 长-短--不完全 代偿间歇关系 V1的QRS波形 QRS时间 QRS波易变性 多呈三相的右束支阻 滞图形（rsRˊ） ≤120~140ms 大
成对早搏
室性融合波
往往第1个早搏有差异 传导，第2个则无
无
两个早搏均宽大畸 形
可有（多发于舒张 晚期室早）
成对APC-RBBB
交界性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别
（三）心电图诊断
诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。
右束支型早搏
室性早搏定位诊断:
4. 左束支型早搏
（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波 宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞ 120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。 （二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支 下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，
左 后 分 支 型 早 搏
①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型； ②V1呈rsRˊ、rRˊ型。 ③V5导联S波增宽增深。 ④QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
室性早搏定位诊断:
7. 心室前壁早搏
（一）心电图特征 ①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； ②肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、 aVF主波向下。
右室流出道早搏
室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。 II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型
室性早搏定位诊断:
3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。
（一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2 呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，
鉴别项目 交界性性早搏伴实相 性室内差异性传导 室性早搏
早搏前周期
较长
不一定，继发性室 早可相对较长
提前出现
联率间期 代偿间歇
有P-波，P-—R＜ 0.12S
短 不完全 、完全
无相关P波
不一定短 多数完全
V1的QRS波形
QRS时间 QRS波易变性
多呈三相的右束支阻 滞图形（rsRˊ）
≤120~140ms 大 相同
（二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一 方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 支传导阻滞加左前分支阻滞图形。
（三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、 rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。④QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
左前分支型早搏
①胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴 ≥110°；
室性早搏定位诊断:
6. 左后分支型早搏：
（一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 ①V1呈rsRˊ型。② V5、V6的S波宽钝不增深。 2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在45°以上。
QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。
（二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支 及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起 左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联 负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大 R波形，呈左束支传导阻滞图形。
室早分类
根据起源部位不同而分类：
（1）室间隔早搏
（2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3）右束支型早搏 （4）左束支型早搏 （5）左前分支型早搏 （6）左后分支型早搏 （7）心室前壁早搏 （8）心室后壁早搏
室性早搏定位诊断:
1.室间隔早搏:早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接 近室上性QRS波群。
室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性
右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。
室性早搏定位诊断:
5. 左前分支型早搏
（一）心电图特征 ①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻 滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。 （二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行 上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈 右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏 ≥110°,呈左后分支阻滞图形。
左室后壁肌性早搏
室性早搏的鉴别诊断：
室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导 进行鉴别。
室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传
导进行鉴别。
房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别
鉴别项目 早搏前周期 P—pˊ联率 有关的逆p¯ 联率间期 代偿间歇 房性早搏伴实相性室 内差异性传导 较长 短，pˊ波多在T顶峰 或后支上 常无 短 多数不完全 室性早搏 不一定，继发性室 早可相对较长 无pˊ 在QRS后， 不一定短 多数完全 不定--短--完全 多呈单相或双相的 qR或R波 ≥120~140ms 小（除外多源）
室间隔早搏
起 源 于 室 间 隔 上 部 ， 形 态 接 近 室 上 性 波 群
QRS QRS
室性早搏定位诊断:
2.右室流出道早搏
（一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、 III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。 （二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指 向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。 （三）心电图诊断 主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或 正常。
（一） 心电图特征 1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常， 而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏 波形反呈“正常化”。 （二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧 心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室 间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波 形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化” 的室性早搏。 （三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依 据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。② 基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的 QRS之前无相关的心房波。
室性早搏定位诊断:
8. 心室后壁早搏：V1～V6导联QRS波主波均向上。
（一）心电图特征 ①V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢体导联：室性早搏起自 前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。 （二）发生机制 发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴 正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指 向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部， 则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断 依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。
（二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴 负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向 下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。
（三）心电图诊断 依据V1～V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。
多呈单相或双相的 qR或R波
≥120~140ms 小（除外多源） 不同
同窦性QRS波起 始向量
谢谢