儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

【疾病诊断方法】

怀疑NHL应首选快速、简便并可能明确诊断的检查，如骨髓涂片、体液(如

胸腹腔积液等)肿瘤细胞形态学检查及免疫分型检查。如不能明确形态及免疫分型应及时作病理活检，尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型。细针穿刺活检标本量少，常使病理诊断困难，因此不做首选。避免诊断不明时使用激素及化疗类药物。

【病理分型、免疫分型及分子生物学检查】

1．组织病理形态学分型：组织病理学检查是NHL最基本也是最重要的诊断手段，有多个分类系统，建议病理科采用WHO分类方案(2008)。

2.免疫分型

免疫表型对恶性淋巴瘤的诊断起着十分重要的作用。常用的标记尽量包括LCA、L26、CD79a、TdT、Ki-67、CDl0、CDl9、CD20、CD22。UCHL1、CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8。CD30、ALK。

3．细胞、分子生物学特征检查

有条件时行细胞遗传学及分子生物学检查。Burkitt’s淋巴瘤常见t(2；8)，t(8；14)或t(8；22)。间变型大细胞性淋巴

瘤常见有t(2；5)，ALK/NPM融合。

【疾病分期检查】

在治疗前必须明确分期，常规分期检查包括以下项目：

1.全身体格检查

2.骨髓涂片

3.胸、腹、盆腔影像学检查(以增强CT检查为主)

4.脑脊液离心甩片找肿瘤细胞，必要时头颅MRI以除外颅内转移。

5.必要时全身骨扫描

通过以上检查确定肿瘤浸润范围并据此作出临床分期。

【分期标准】

建议采用St．Jude分期系统，标准见表2-3

表2-3 St．Jude非霍奇金淋巴瘤的分期系统

分期定义

I期单个淋巴结外肿块或单个淋巴结解剖区受累，除外纵隔及腹部起源。

Ⅱ期横膈同一侧的病变，≥单个淋巴结或淋巴结外肿块，伴有区域淋巴结浸润。

胃肠道原发(通常为回盲部)，伴或不伴系膜淋巴结

浸润，基本完全切除。

Ⅲ期横膈二侧有病变。

所有原发于胸腔的病变。

所有广泛的未完全切除的腹腔病变。

所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。

Ⅳ期有中枢浸润或骨髓浸润。

注：中枢神经系统浸润定义：1.CSF WBC≥5个/ul.并CSF 标本离心发现淋巴瘤细胞；或2.有明确中枢神经系统受累症状或/和体征，如颅神经瘫痪，并不能用其他原因解释；或3.脊髓压迫；或4.孤立性脑内肿瘤性病变。骨髓受累定义：1.骨髓穿刺涂片见≥5%但＜25%的幼稚淋巴细胞；2.或骨髓活检发现局灶性侵润。

【治疗原则及急诊处理】

治疗手段以化疗为主。根据不同分期、免疫分型或形态分型采用不同治疗方案。鼓励参与并提交诊断、治疗及随访结果。

1．放疗：除中枢浸润、脊髓肿瘤压迫症、化疗后局部残留病灶、姑息性治疗等特殊情况外，常规治疗不推荐放疗。

2．手术：手术主要用于下列情况：(1)手术活检，尽量

争取获得组织标本以明确诊断及分型，如肿块较小并为局限性病变，可将肿块完全切除。估计肿块不能完全切除时应仅做小切口活检术，不推荐肿瘤部分或大部分切除术。(2)急腹症：出现如肠套叠、完全性肠梗阻、肠穿孔、严重胃肠道出血等外科急腹症时考虑急诊手术。(3)二次活检及手术：化疗3个疗程后有稳定残留病灶时，应考虑再次活检(手术)，为进一步治疗提供依据。

3．急诊处理：儿童NHL临床进展较快，应将之视作急诊，尽快完成

各项检查明确诊断。如为巨大纵隔肿块伴有气道及上腔静脉压追症状，无外周淋巴结肿大，细胞学检查(如骨髓及体液)也不能诊断时，可选择性采取肿块粗针穿刺活检、纵隔镜活检或胸骨旁切口活检。如此时有危及生命的现象，全身麻醉过于危险，临床及影像学检查符合NHL，为抢救生命可给予紧急低剂量化疗，12—24 小时后多数病人的压迫症状就可能得到缓解，病情稍稳定后再行活检(24—48小时后)，此时由于受化疗影响组织细胞学判断可能出现困难。有胸膜腔积液或心包积液时可引流改善症状。对已明确诊断的肿瘤负荷较大的患儿，应尽早采用3—7天低强度化疗(如B-NHL 治疗方案中的P化疗)，同时给予水化2000—3000ml/M2、5％碳酸氢钠5ml/kg碱化尿液、别嘌呤醇10 mg/kg抑制过多的尿酸形成，维持水电解质酸碱平衡，避免肿瘤细胞溶解过快

造成的肿瘤细胞溶解综合征。刚开始治疗时，输入液体多时可致原有的胸腹腔积液增多，必要时可留置引流。4.治疗方案：根据病理形态学分型及/或免疫分型，分别采用B细胞型NHL(或形态学为Burkitt’s型)或淋巴母细胞型NHL(免疫表型为前T或前B)治疗方案。具体方案见下：

【B细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】

一．适应证：

1. 未治成熟B细胞型NHL

(1)Burkitt’s型NHL

(2)大B细胞型NHL

(3)成熟B—ALL(肿瘤细胞表达SIgM或/和λκ

轻链，并/或肿瘤细胞有t(8;14)、t(8;22)，t(8;2)

2．间变大细胞型NHL

3．各脏器功能基本正常

4．无先天性免疫缺陷病，无器官移植史，非第二肿瘤。

二．分组及治疗计划

1．分组

Rl组手术已完全切除肿块(完全缓解)，LDH正常。

R2组LDH小于正常2倍的I，II期。

R3组III，IV期，或LDH大于正常2倍。

R4组2个疗程未获完全缓解者。

2．治疗计划(同时符合二个组别条件时，选相对强一级

化疗方案)，见图2-11 评估

R l

R2

R3

R4

图

2-11 B-NHL 治疗计划

三．化疗方案，见表2-4

表2-4 B-NHL 化疗方案

及治疗结束时

非骨髓复发再缓解